City of new haven
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| CITY OF NEW HAVEN DEPARTMENT OF TRAFFIC & PARKING REQUEST FOR REVIEW PARKING VIOLATION/TOWING THIS FORM WILL NOT BE PROCESSED IF ILLEGIBLE OR INCOMPLETE DATE: ___/___/___ o TICKET REVIEW o TOW REVIEW NAME: _________________________________ PHONE: _________________ ADDRESS: ______________________________________________________ CITY: ______________________________ STATE: _______ ZIP: __________ VEHICLE OWNER: ________________________ PHONE: ________________ ADDRESS: ______________________________________________________ CITY: ______________________________ STATE: _______ ZIP: __________ ISSUE/TICKET NO: ________________ DATE TICKET ISSUED: ___/___/___ OFFICER/SHIELD NO: _____________ VIOLATION CODE/NO.: ___________ LICENSE PLATE NO.: ___________________ STATE:__________________ MAKE: _______________ YEAR: _____ MODEL: ____________________ IF TOWED, GARAGE TOWED TO: ___________________________________ NATURE OF COMPLAINT: _________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ THE FILING OF THIS FORM WITH THE DEPARTMENT OF TRAFFIC AND PARKING WITHIN 15 DAYS OF THE ISSUANCE OF THE TICKET WILL DEFER THE ACCUMULATION OF PENALTIES ON THIS TICKET UNTIL THE OWNER IS NOTIFIED IN WRITING OF THE RESULT OF THE REVIEW. I HEREBY CERTIFY UNDER THE PENALTY OF FALSE STATEMENT THAT THE ABOVE INFORMATION IS TRUE AND ACCURATE TO THE BEST OF MY KNOWLEDGE. SIGNATURE: ___________________________________ DATE:___/___/__  MAIL THIS FORM TAG DIVISION – CITY OF NEW HAVEN WITH PARKING TICKET TO: PO BOX 6649, ROCKVILLE MD 20849-6649 CIUDAD DE NEW HAVEN DEPARTMENTO DE TRÁFICO PARQUEO SOLICITUD DE REVISIÓN DE MULTA MULTA POR PARQUEO / REMOLQUE CON GRÚA ESTE FORMULARIO NO SERÁ PROCESADO SI ESTÁ INCOMPLETO O ES ILEGIBLE FECHA: ___/___/___ o REVISIÓN DE TICKET o REVISIÓN DE REMOLOQUE CON GRÚA NOMBRE: _____________________________ TELÉFONO:_______________ DIRECCIÓN: _____________________________________________________ CIUDAD __________________ESTADO: _______ CÓDIGO POSTAL:_______ PROPIETARIO DEL CARRO: ________________ TELÓFONO: ____________ DIRECCIÓN: ____________________________________________________ CIUDAD __________________ESTADO: _______ CÓDIGO POSTAL:_______ NÚMERO DE REGISTRO DEL CARRO: _________ ESTADO: __________ MULTA NÚMERO.: ___________________ NÚMERO DE TICKET:_________ FECHA EN LA QUE SE LE PUSO LA MULTA: ___/___/___ NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN DE LA POLICIA: _________________ FABRICANTE: _______________ AŇO: _____ MODELO: ______________ SI SU CARRO FUE REMOLCADO POR LA GRUA, ¿A QUÉ GARAJE SE LLEVÓ?: ___________________________________ NATURALEZA DE LA QUEJA: ______________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ SI ESTE FORMULARIO ES ENVIADO AL DEPARTMENTO DE TRÁFICO Y PARQUEO, DURANTE LOS 15 DIÁ POSTERIORES A LA FECHA DE LA MULTA, SU TICKET NO ACUMULARÁ NINGUNA PENALIZACIÓN EXTRAORDINARIA HASTA QUE SE LE NOTIFIQUE EL RESULTADO DE LA REVISIÓN DE SU QUEJA. CERTIFICIO BAJO PENALIZACIÓN DE FALSO TESTIMONIO, QUE LA INFORMACIÓN PROVISTA EN ESTE FORMULARIO ES RIGUROSAMENTE VERAZ SEGÚN MI CONOCIMIENTO. FIRMA: ___________________________________ FECHA:___/___/__  ENVIE ESTE FORMULARIO POR CORREO CON SU TICKET A: DEPARTMENT OF TRAFFIC & PARKING, PO BOX PO BOX 6649, ROCKVILLE MD 20849-6649 |
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