Psicosis y mundos posibles
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PSICOSISYMUNDOS POSIBLESJOSEP MOYA2001
Constituye una práctica bastante general considerar el delirio como uno de los elementos básicos de la psicosis hasta el punto de que para establecer el diagnóstico de éstas muchos clínicos se afanen en localizarlo, siguiendo de esta manera los criterios del DSM IV y de la CIE-10. Sin embargo, la clínica de los procesos psicóticos es, como ya ha sido indicado por diversos autores (Magnan, Clérambault, Conrad, Maleval,) mucho más compleja mostrando, en muchos casos, un devenir de estadios que se inicia en un estado de caos y perplejidad y acaba, aunque no siempre, en la elaboración de un delirio. Esta conceptualización de los estados psicóticos se enmarca en un modelo “en cascada” (Berrios y Fuentenebro, 1996) según el cual la psicosis irrumpe en el individuo produciendo una especie de estallido que arrastra al sujeto y lo sumerge en un mundo misterioso, incomprensible, en el que todo resulta artificial; un mundo innombrable. Se trata de un estado en el que el sujeto ha perdido la seguridad de sus fundamentos; de pronto no sabe quién es él ni quienes son los otros; es más, el enfermo percibe la falta de sentimiento para ciertas nociones. Es por ello que muchos pacientes se presentan ante el médico o el terapeuta planteándole todo un conjunto de preguntas y cuestiones que las personas sanas suelen dejar de lado. ¿Por qué tal cosa se hace de esta manera y no de otra?, se preguntaba una paciente de Blankenburg (1971). De pronto, a partir de un determinado momento, el léxico habitual del sujeto se desmorona y nada vuelve a ser lo que era hasta entonces, ni a significar lo mismo. Es más, el proceso mismo de la significación sufre un terrible descalabro en la medida que la barra saussiriana que delimita significante y significado se difumina y el primero queda desencadenado. Es la deriva del significante. (comentar el concepto de Clérambault sobre el automatismo mental)
El inicio de la psicosis supone, como ya se ha indicado, un estado psíquico absolutamente insoportable para el enfermo; perdido en un universo donde todo resulta enigmático e incomprensible no le queda otra opción – no siempre posible – que la de dar un sentido a las experiencias anómalas (Maher, 1988). De este modo, el psicótico llega a comportarse de manera similar a la de un científico que elabora hipótesis acerca de sus contenidos cognitivos. Sin embargo, conviene destacar una diferencia entre uno y otro. Mientras el científico desarrolla su investigación siguiendo un método preciso y pretende obtener una respuesta a una pregunta concreta, el psicótico se afana en la búsqueda de las causas primeras, de los principios fundamentales, de las ideas primordiales, en definitiva, de la Verdad absoluta. Y ello sin seguir un método preestablecido, sino a partir de una lógica basada en el movimiento homofónico del significante. Semejante tarea le llevará – o al menos a intentarlo – a la elaboración de un mundo alternativo, de un nuevo orden universal en el que él mismo tendrá otro lugar, otra misión, otra identidad. “Soy la reencarnación de Sócrates”, me explicó un joven psicótico que hasta el inicio de su psicosis había tenido serios problemas con la asignatura de filosofía. A partir de esta premisa delirante su vida adquirió una nueva orientación basada en el estudio y divulgación de la filosofía socrática. Platón y los presocráticos se convirtieron en el tema fundamental de su discurso, se constituyó así un nuevo mundo, un mundo posible constituído por individuos, en el que se codifican de una determinada manera las propiedades de aquellos, en el que es posible afirmar la verdad o falsedad de determinados enunciados (Petöfi, García Berrio; 1978). Eco (1981) definió el concepto de “mundo posible” 1 como un estado de cosas expresado por un conjunto de proposiciones, p o - p. Como tal, un mundo consiste en un conjunto de individuos dotados de propiedades. Como algunas de esas propiedades o predicados son acciones, un mundo posible también puede interpretarse como un desarrollo de acontecimientos. Expresado formalmente se tiene que siendo W un mundo posible, y S el conjunto de proposiciones que lo definen un elemento x es miembro de S si W entraña x. Siguiendo a Eco se tiene que un mundo posible es una construcción cultural pudiéndose construir diversos mundos posibles mediante las distintas combinaciones de un mismo paquete de propiedades. 2 Sin embargo, como señala Eco, ningún mundo posible podría ser totalmente autónomo respecto del mundo real, porque no podría caracterizar un estado de cosas máximo y consistente a través de la estipulación ex nihilo de todo su mobiliario de individuos y propiedades. Es por esta razón que un mundo posible se superpone en gran medida al mundo “real”, a aquel que constituye la enciclopedia del lector o receptor del mensaje. Sin embargo, conviene - siguiendo también a Eco - hacer una advertencia: No sólo es imposible establecer un mundo alternativo completo, sino que también es imposible describir como completo el mundo “real” ya que es difícil, por no decir imposible, producir una descripción exhaustiva de un estado de cosas que sea máximo y completo. En definitiva, no estamos en condiciones de describir el mundo “real” como máximo y completo.1 Por ello, todo mundo narrativo debe tomar prestados los individuos y sus propiedades del mundo “real” de referencia. Tales individuos aparecen ante el lector de la narración como ya preconstituídos y el texto nos remite, salvo indicaciones en contra, a la enciclopedia que regula y define el mundo real. Ahora bien, si esto es lo que ocurre en el texto literario no puede aplicarse lo mismo al texto del psicótico, muy especialmente, si se trata de un sujeto esquizofrénico. En este caso lo que suele suceder es que el psicótico, al experimentar una sensación de vacío o bien una impresión de misterio tenderá, si dispone de recursos cognitivos suficientes, a crear neologismos con los que describir lo innombrable. Estos neologismos podrán aparecer de dos maneras diferentes. En primer lugar, podrá tratarse de un nuevo término, una nueva palabra, totalmente desconocida por el interlocutor y cuyo significado no siempre quedará establecido. En segundo lugar, el recurso del psicótico consistirá en utilizar una palabra perteneciente al léxico habitual pero con la particularidad de que estará dotada de un significado totalmente distinto. Se asiste entonces a un proceso de resignificación. La construcción de un mundo posible implica la atribución de determinadas propiedades a un determinado individuo o conjunto de individuos. Del conjunto general de propiedades algunas se consideran “necesarias”, esto es, de rango superior a las restantes. Las propiedades necesarias se definen, en la lógica de mundos posibles, como aquellas que valen para cualquier mundo. Eco da el siguiente ejemplo, tomado de un relato literario: si en un texto literario aparece la palabra brougham un lector inglés interpretará que se trata necesariamente de un carruaje mientras que el hecho de que tenga dos o cuatro ruedas es sólo accidental. De esta manera, la aparición de la palabra brougham exigirá la especificación de si se trata de un vehículo de dos o cuatro ruedas pero en modo alguno será necesario especificar que se trata de un vehículo. Esta cuestión es la que en semántica filosófica se conoce como “relación de entrañe” (entailment). Así, brougham entraña la propiedad de vehículo. Es claro que ello tiene un efecto de ahorro que evita tener que especificar de manera exhaustiva todas las propiedades de brougham. Un tipo de propiedad necesaria es el de las necesidades lógicas. Estas fueron definidas por Montague como aquellas que son teoremas de la lógica. Sin embargo, conviene advertir, siguiendo a Quine (1981), que si bien las conjeturas de las leyes de la lógica y de la matemática se revisan con menor facilidad que las de la física y éstas, a su vez, son más resistentes a las revisiones que las conjeturas de la historia y de la economía, no es menos cierto que ello es así en la medida que la matemática y la lógica, centrales como lo son para el esquema conceptual, tienden a beneficiarse de la inmunidad de la revisión en vista de nuestra conservadora preferencia por las revisiones que alteren mínimamente el sistema. Aquí radica, quizás, la necesidad que sentimos presente en las leyes de la matemática y de la física. Sin embargo, el concepto de “necesidad” no puede reducirse a la necesidad lógica. Hay que considerar otro tipo de proposiciones que no constituyen verdades lógicas en sentido estricto pero cuya veracidad es independiente de los hechos. Se trata de las “verdades analíticas”. Un ejemplo nos servirá para aclarar la cuestión. La proposición “Ningún soltero está casado” tiene una veracidad que deriva del significado de sus términos y se mantiene en todo mundo posible, al menos, como advierte Hierro (1990), en todo mundo posible en el que los términos “soltero” y “casado” mantengan el significado actual. La verdad de la proposición deriva del significado de sus términos no lógicos. Hierro señala que la peculiar necesidad de estas verdades analíticas se explica a partir de las reglas que estipulan el uso correcto de sus predicados. Dichas reglas fueron denominadas postulados de significado, concepto debido a Carnap (1952). De otra manera, las verdades analíticas son necesarias porque se deducen de los postulados de significado. Expresado formalmente, y siguiendo en esto a Hierro, se tiene que: Sea p una determinada verdad analítica, y S la conjunción de los postulados de significado relevantes, la necesidad de p se expresa como: S p El condicional S p es lógicamente necesario. En este orden de cosas se tiene que puede concebirse una primera clase de mundos imposibles que es la de los mundos carentes de lógica. Un ejemplo, un mundo en el que no se aceptara el axioma de identidad: A = A. Está claro, por otro lado, que en el mundo de la narrativa es posible encontrar casos en los que las verdades lógicas son negadas. Por ejemplo, un mundo en el que el número 13 no sea primo, esto es, que dividido por otro que no sea él mismo dé por resultado un número entero. La característica de este tipo de mundos es que no son construídos sino sólo nombrados (Eco, 1981). Este autor da el ejemplo de una novela de ficción en la que se afirma que existe una máquina que desmaterializa un cubo y lo hace aparecer en un momento precedente. Tal instrumento es nombrado, pero no construído, o sea, se dice que existe y que se le llama de determinada manera, pero no se dice cómo funciona. Hay que distinguir, por tanto, entre nombrar o citar una propiedad y construirla. Finalmente, al postular un mundo en que existe un individuo x que es capaz de suspender las verdades lógicamente necesarias se provee a ese mundo de un individuo que resulta supernumerario respecto del mundo de referencia. 1 El ser humano, en tanto ser de lenguaje, tiene la facultad de describir lo imposible, puede construir absurdos y enunciar contradicciones. Puede imaginar un mundo bidimensional, como la situación descrita por Abbott en Flatland, en la que un ser que vive en un mundo tridimensional visita un mundo bidimensional y logra comprenderlo y describirlo. La semanticidad de nuestras afirmaciones está condicionada (Hierro, 1990) por el significado de las palabras utilizadas; por las características generales de nuestro mundo real así como por las leyes científicas que las recogen y, por último, por las normas formales que se han elaborado para regir nuestro discurso. Es así como los seres humanos podemos llegar a comprendernos – en el sentido semántico de la palabra – y es así como nuestro pensamiento y nuestro discurso cumplen con lo que conocemos como racionalidad. La cuestión que se plantea ahora es la de establecer la posibilidad / imposibilidad de los contenidos discursivos de los sujetos psicóticos, es decir, en qué medida y a partir de qué mecanismos los mundos delirantes de los paranoicos y de los esquizofrénicos son imposibles, irracionales. Poder llegar a establecer una formalización de los discursos delirantes puede esclarecer algunos puntos de interés psicopatológico así como ayudar al clínico en el diagnóstico diferencial.
Ya se ha indicado antes que el delirio, lejos de ser un síntoma primario de las psicosis, es un producto secundario, reactivo, algo que algunos sujetos psicóticos consiguen desarrollar con el objeto tanto de dar un sentido a las experiencias anómalas como una tentativa de restituir, no sólo la realidad perdida sino su determinación en el orden del universo (Mira, 1993). El delirio comporta un trabajo de elucubración de significaciones que el sujeto psicótico produce alrededor de un vació de significación, de un agujero. Como señaló Castilla del Pino (1998), gracias al delirio el sujeto consigue un equilibrio que antes no poseía. El delirio subsana la incapacidad del psicótico en estadio predelirante para poder aceptar la incertidumbre – inherente a la vida humana – sumergiendo a aquel en un estado de relativa anhomeostasis. El delirio pone remedio a esta insoportabilidad y hace adquirir vida pública al delirante. Con el delirio, el psicótico sabe a qué atenerse con unos y con otros, con él mismo, sabe – ahora sí – quién es él y cuál es su misión en la vida. Comprende el mundo en virtud de la certeza inherente a la naturaleza del delirio. Sin embargo, surge la pregunta acerca de los contenidos delirantes, a su naturaleza, a su variabilidad, a su estabilidad a lo largo del tiempo; finalmente, a las relaciones que pueden mantener entre si las diversas tramas delirantes. Es preciso advertir que la psiquiatría actual suele menospreciar todos estos aspectos considerándolos intrascendentes. Al fin y al cabo, da lo mismo que el sujeto psicótico se sienta perseguido como que considere que tiene poderes ilimitados. Sea como fuere, se la acabará dando lo mismo: un fármaco antipsicótico o bien una terapia electroconvulsivante. Por otro lado, a efectos del diagnóstico tampoco importa, sobre todo en un momento de la historia de la psiquiatría en la que psicosis y esquizofrenia casi mantienen una relación de homonimia semántica. Sin embargo, la realidad clínica es mucho más rica y compleja y su interés psicopatológico es extraordinario. La primera cuestión que se plantea es la de establecer una cierta clasificación de los contenidos delirantes, paso previo a su análisis desde la perspectiva de los mundos posibles. Diversos han sido los intentos por clasificar las temáticas delirantes. En este campo, la psiquiatría francesa ha destacado de manera preeminente llegando, en algunos casos, a otorgar categoría nosológica a ciertas tramas delirantes. Punto de vista que en la actualidad se considera periclitado. Un intento destacable fue el llevado a cabo por Sarró (1979) a partir de la comparación del relato delirante con el relato mítico. En efecto, el mito, en tanto relato de algo fabuloso que se supone acontecido en un pasado remoto y casi siempre impreciso (Ferrater, 1983), suele referirse a grandes hechos heroicos que con frecuencia son considerados como el fundamento y el comienzo de la historia de una comunidad o del género humano en general. Pues bien, el delirio constituye en cierta manera, la autoconciencia mítica de las transformaciones existenciales que se han puesto en marcha a raíz del desencadenamiento de la psicosis. Sarró señaló que el empleo del lenguaje mítico o semimítico resultaba adecuado para el psicótico porque era el único que podía expresar vivencialemente las transformaciones que experimentaba y que se irían sucediendo. En este aspecto, se podría modificar la frase de Holderlin – comentada por Heidegger – “El hombre vive poéticamente sobre la tierra” sustituyéndola por “El hombre vive míticamente sobre la tierra”, sobre todo si es psicótico. A partir de estas premisas, Sarró estableció la existencia de un conjunto de tramas delirantes que denominó mitologemas en tanto presentaban la estructura de un mito. Algunos de aquellos mitologemas son:
Sin embargo, no esta posición es difícil de sostener en la actualidad en tanto parte de una confusión. En efecto, símbolo se define como un tipo de signo caracterizado porque en él la relación entre el cuerpo sígnico y el concepto es arbitraria. En todo caso, el concepto al que se refería Sarró encajaba mejor con la categoría de “icono”, propuesta por Pierce para designar un signo no arbitrario. Siguiendo a Sebeok (1994), icono es un tipo de signo en el que se da una similitud topológica entre un significante y su denotado. Además, cuando Sarró elaboró su teorización sobre este mitologema lo hizo diciendo que el sentido que el parafrénico descubre en el mundo de símbolos se caracteriza, en primer lugar, porque el parafrénico se apropia el sentido autorrefiriéndolo; y, en segundo lugar, su lectura suele apartarse de la vigente en el grupo social de que forma parte. De acuerdo con ello, sin embargo, estas características de la conducta lingüística de los esquizoparafrénicos no responde a un mecanismo iconográfico, como si existiera una relación de semejanza entre el signo y el objeto representado. De manera más precisa, lo que ocurre en el habla de los esquizofrénicos (y de los parafrénicos, siempre y cuando se acepte la existencia de la parafrenia como entidad nosológica propia) es que la barra que separa el significante del significado deja de fijar ambos elementos del signo lingüístico de manera que la relación entre lo representado y el representante se torna caótica; es decir, que las palabras pierden su valor y ya nada significa lo que significaba. La experiencia del esquizofrénico es atormentadora precisamente y confusa en tanto el diccionario se diluye por completo. El esquizofrénico no puede fijar las palabras. Además, tampoco puede utilizar las palabras habituales para dar cuenta de sus vivencias. Es por ello por lo que debe recurrir a la invención de nuevos términos: los neologismos. En definitiva, la propuesta de Sarró al formular el mitologema de la transformación de signos en símbolos resulta poco adecuada en cuanto a su formalización. Sin embargo, no es menos cierto que con ella dio cuenta de uno de los fenómenos de mayor relevancia en el mundo del psicótico. DE ahí que me haya detenido un poco más en ella. La formulación de los mitologemas sarronianos resulta, como ya ha sido señalado, de gran interés psicopatológico, sin embargo, se echa de menos una estructuración lógica, un cierto ordenamiento a partir de unos criterios previamente establecidos. En otros términos, ¿qué relación mantienen entre sí los mitologemas? ; ¿qué tienen en común? ; ¿ en qué se diferencian unos de otros? Una respuesta podría encontrarse en Maleval (1998), quien, partiendo de Freud y de Lacan, estableció que la psicosis clínica tiende a hacer presentes los objetos de los goces pregenitales. Ello sería la consecuencia de la falta de asunción de la castración simbólica, de ahí que su separación no quedara operada. Dado el interés de esta cuestión resulta relevante hacer alguna referencia a estos conceptos. En su estudio sobre la sexualidad infantil, Freud comprobó la importancia de dos tipos de objetos: el objeto oral y el objeto anal, ligados, respectivamente, al pecho y a las heces. En efecto, en sus Tres ensayos de teoría sexual, Freud descubrió la importancia libidinal del pecho y las heces como objetos específicamente investidos. El chupeteo, la alimentación y la defecación son fuentes de placer y autoerotismo. Tiempo más tarde, Freud añadió un tercer elemento: el objeto escópico, relacionado con el voyeurismo y el exhibicionismo. Hasta ahí la aportación freudiana. Sin embargo, un seguidor de la obra de Freud, Lacan, incorporó un cuarto objeto: el objeto vocal. Maleval refiere que, probablemente, esta aportación lacaniana fue la consecuencia de la mayor familiaridad de Lacan con los psicóticos. En efecto, es sabido que en los psicóticos es frecuente la sonorización de la voz, dando lugar a las alucinaciones verbales. En consecuencia, el listado de objetos quedaría completado así: objeto oral, objeto anal, objeto escópico y objeto vocal. Volviendo a la propuesta malevaliana, es decir, al hecho de que en la psicosis la falta de asunción de la castración simbólica comporta la presentificación de los objetos de los goces pregenitales, se está en condiciones de intentar establecer un paralelismo entre los delirios y los objetos de la pulsión. Así, cuando es la mirada la que ocupa un lugar predominante en la clínica del psicótico es cuando surge la vivencia de ser objeto de la mirada del otro. El paciente refiere que es vigilado, observado, espiado. El es objeto de la mirada de todos, es visto por todos. Un paciente atendido en nuestro servicio explicaba que era vigilado por unos agentes contratados por sus antiguos jefes del trabajo. A todas partes a las que acudía allí estaban ellos, mirando, espiando, fotografiando. De ahí que muchos pacientes psicóticos no soporten la mirada de su interlocutor, ni siquiera la de su terapeuta. En los casos en los que es el objeto oral el que ocupa un lugar predominante es la ideación de ser objeto de envenenamiento la que se manifiesta con mayor frecuencia. Otras manifestaciones son las constituídas por las extravagancias alimentarias así como ciertos tipos de anorexia mental. En lo que se refiere al objeto anal, las conductas que se producen en algunos psicóticos que almacenan objetos o bien no se separan de bultos, malestas o sacos, como si en su interior se guardaran grandes tesoros. De ahí las sorpresas que se llevan los trabajadores sociales cuando visitan a estos psicóticos en sus casas – si es que disponen de ellas – o en sus cabañas o chozas. Finalmente, la predominancia del objeto vocal da lugar a fenómenos alucinatorios en forma de alucinaciones verbales o bien en forma de fenómenos de divulgación del pensamiento. Como señaló Maleval (1998), al psicótico le resulta imposible la asunción en el modo del Yo, de manera que entonces se encuentra aignada al Otro. La tabla 1 resume estas cuatro modalidades: Tabla 1: OBJETOS DE GOCES PREGENITALES / FENOMENOS PSICOTICOS
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