Calendario previsto






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títuloCalendario previsto
fecha de publicación08.01.2016
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Aplicación para el Centro Comunitario

Se debe llenar la aplicación antes de atender por primera vez al Centro Comunitario CI.

Por favor indique su calendario previsto: [ ] Marque aquí si solo desea asistir de vez en cuando

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes

Sesión de 9-12 AM ____ ____ ____ ____ ____

Sesión de 12-3 PM ____ ____ ____ ____ ____
Información del Solicitante
Nombre del Solicitante: __________________________________________________________
Dirección Física del Solicitante: ____________________________________________________
Ciudad: __________________ Estado_____ Área Postal_______ Teléfono de Casa#__________

Teléfono Móvil del Solicitante#___________
Fecha de Nacimiento: _______________ (El solicitante debe ser mayor de 18 años)

Escoja uno con un círculo Hombre Mujer
Parte Responsable de la Factura
Persona responsable por pagar la Factura____________________________________________
Relación con el solicitante _________________________ Teléfono Móvil #_________________
Dirección ______________________________________ Teléfono de Casa #________________
Ciudad: ______________________ Estado_____ Área Postal__________
Correo electrónico para enviar la Factura ___________________________________________

Información de Contacto
Información del Familiar: [ ] Marque aquí si la dirección es igual a la del Solicitante
Contacto del Familiar_________________________________ Relación______________________
Dirección del Familiar____________________________________________________________
Teléfono de la Casa del Familiar # __________________________ Móvil #________________
Correo Electrónico del Familiar ___________________________________________________
En caso de emergencia, el Familiar [ ]Si [ ]No desea ser contactado (Marque uno)
Información del Proveedor de Servicio Residencial Especial: Por favor llenar la información que aplique:
Nombre del Proveedor ___________________________________________________________
Dirección del Trabajo del Proveedor ________________________________________________
Teléfono del Trabajo del Proveedor # _______________________________________________
Teléfono Móvil del Proveedor #____________________________________________________
Administrador del Sitio Residencial ______________________________ Móvil #____________
Información en caso de Emergencia: Por favor incluir dos contactos de emergencia en caso de que uno no se encuentre disponible.
Primer Contacto de Emergencia: _______________________________________

Relación con el Solicitante: _________________
Teléfono de Casa #______________________ Móvil #__________________________
Segundo Contacto de Emergencia: _____________________________________

Relación con el Solicitante: _________________
Teléfono de Casa #______________________ Móvil #__________________________
Nombre del Administrador de Caso_______________________ Teléfono #_________________ Móvil #_________

Nombre del Médico del Solicitante_________________________________________________
[ ] Por favor marque aquí, si en caso de emergencia, se puede llevar al solicitante al hospital más cercano.

Hospital preferido______________________________________________________________

Medicamentos (Por favor de escribir la dosis, por ejemplo. Vitamina C 200mg)

______________________________________________________________________________


Alergias: [ ] Se Desconocen [ ] Estacionales [ ] Picaduras de Abejas [ ] Cacahuetes
Otras Alergias__________________________________________________________________
El solicitante tiene actualmente un plan de comportamiento _____Si _____No
En caso “afirmativo” por favor de incluir una copia con esta aplicación.
Por favor indique la discapacidad primaria____________________________________________
Por favor enumere las categorías de capacidades presentadas a continuación, utilizando una escala del 1-5 (5 siendo la categoría en que el solicitante es más independiente)
( ) Respeta la propiedad ajena ( ) Comunicación verbal ( ) Inicia Actividades

( ) Se relaciona con otros ( ) Es limpio/a y organizado/a ( ) Puede caminar

( ) Utiliza signos/gestos ( ) Puede seguir indicaciones ( ) Comer/Beber

( ) Reconoce el espacio personal ( ) Comportamiento sexualmente apropiado

( ) Controla Enojo/Emociones ( ) Necesita ayuda con el aseo personal

( ) Comunicación receptiva ( ) Necesita instrucciones/recordatorios
Por favor marque todas las discapacidades y/o condiciones médicas que apliquen. Por favor explique aquellas que marque como “si”

( ) Audición ( ) Visión ( ) Diabetes ( ) Desarrollo ( ) Aprendizaje/TC* ( ) Demencia

( ) Convulsiones – Controladas (Si/No en caso de “si”, explicar cómo se controlan) _________________________________________________________________________

*Trastorno de Concentración

( ) Problemas cardiacos ( ) Motricidad fina ( ) Motricidad gruesa ( ) Usa silla de ruedas

( ) Enfermedad mental ( ) Limitaciones físicas ( ) Problemas Médicos
El solicitante necesitaría tomar medicamentos mientras que esté dentro del Centro?

____ Si ____ No

En caso afirmativo, requiere de asistencia? ______________________________________
Otra información médica pertinente________________________________________________
______________________________________________________________________________
Origen Racial/ Étnico: La siguiente información es voluntaria (por favor marque todas la que apliquen)
( ) Negro/Afro-Americano ( ) Blanco/Caucásico ( ) Asiático/De las Islas del Pacifico

( ) Indígena Americano ( ) Hispano ( ) Nativo de Alaska ( ) Otro__________________
1. Nombre las actividades favoritas u otros intereses (rompecabezas, jugar bolos, computadores, arte, música, etc.) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Cuáles son las metas del solicitante como miembro del Programa del Centro Comunitario CI?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Existe alguna otra información pertinente que nos ayude a apoyarlo en el Centro Comunitario?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Qué individuos y/o organizaciones tienen permiso de prestarle servicios de transporte? (tales como: The Arc, transporte público, Dial-a-Ride…. Si son personas particulares, por favor indique la relación)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

FILOSOFÍA DEL CENTRO COMUNITARIO CI
1. Nosotros creemos que toda persona ya sea que tenga o no discapacidades, puede elegir sus derechos y responsabilidades.
2. Fomentamos lo máximo posible, que aquellas personas que asistan al Centro escojan y dirijan sus propias actividades.
3. Proveemos personal que ayuda a los miembros dentro del Centro, en la selección de actividades que sean saludables, seguras, creativas y apropiadas en la comunidad.


Directrices para la Membresía
1. Elegibilidad & Aplicación para la Membresía:

Las aplicaciones se pueden presentar en persona o se pueden enviar por correo. La elegibilidad se determina con base en la edad (si va a la escuela secundaria debe tener 16+), en la presentación de la aplicación completa, en comprometerse con los Derechos y Responsabilidades establecidos por el Centro, y por el grado de asistencia que el solicitante necesite. Con el fin de determinar si la membresía es apropiada, se requiere que antes de comenzar la participación, se realice un recorrido personal por el Centro (este recorrido puede demorar hasta 2 horas). Para que la participación sea continua, se requiere que se paguen las cuotas como se explica en el numeral #3.
2. Revisión de la Aplicación:

La Gerencia del Centro Comunitario y el Supervisor de Actividades revisan las aplicaciones lo más pronto posible para así determinar si podemos realmente asistir al solicitante con nuestro programa. Una vez que la aplicación sea revisada, se elabora una carta de aceptación donde se explican los últimos pasos para convertirse en miembro, o se elabora una carta lamentando la no aceptación; se envían estas cartas a la dirección presentada en la aplicación. El Centro se compromete a trabajar con las personas individuales para asegurar su éxito en el Centro. Para poder asegurar una relación exitosa y continua, el Gerente del Centro y el Supervisor de Actividades revisan continuamente nuestra capacidad de asistir a cada miembro. Si se llega a determinar que el centro no puede asistir a un miembro, esta persona no podrá continuar asistiendo a las sesiones del Centro.
3. Pago de Cuotas:

El Centro Comunitario de CI ofrece dos sesiones diariamente, una en la mañana (9-12) y otra en la tarde (12-3). Se debe tener en cuenta que si se atiende durante el día entero, se cobran dos sesiones. Por favor comuníquese con el Supervisor de Actividades si usted necesita de un programa alternativo, como por ejemplo si necesita de una opción durante el mediodía. La cuota por asistencia se factura al comienzo de cada mes, donde se cobra la asistencia del mes previo. El pago debe hacerse durante los 10 días siguientes a la fecha de emisión de la factura. Notificaciones de retrasos en los pagos se anotan en la factura del mes corriente. El pago se debe enviar o llevar a la oficina principal de CI a la dirección 900 S. Dayton St., Kennewick, WA 99336. Cuando una factura demora 60 días sin pagarse, se envía una notificación de suspensión del miembro, hasta que la cuenta sea pagada en su totalidad. Las cuotas se establecen según las siguientes categorías:
CATEGORÍAS DE LAS CUOTAS

Sesiones Mensuales Atendidas Cuota

1-10 $13.00/Sesión

11-15 $152/Mensual

16-20 $187/Mensual

21-25 $224/Mensual

26-30 $255/Mensual

31+ $296/Mensual

4. Responsabilidades del Miembro:

Los participantes deben comportarse de una manera adecuada. Esto incluye, pero no se limita a: ser respetuoso y mostrar consideración por cada participante y por el personal, seguir las indicaciones del personal, controlar el enojo, respetar la propiedad ajena, etc. El Centro Comunitario no se encuentra equipado para manejar problemas severos de comportamiento. Por lo tanto, si algún miembro tiene problemas de comportamiento que son muy irritantes para otros, o si es violento consigo mismo o con otros, no se permitirá que continúe su membresía en el Centro Comunitario. Cualquier miembro que presente problemas de comportamiento que no se puedan manejar en el sitio, será enviado inmediatamente a su casa. Todo acto de violencia cometido por un miembro, resultará en su expulsión inmediata.
5. Supervisión:

La tasa de participantes con relación a la cantidad de personal del Centro puede variar. No podemos en ningún momento proveer supervisión uno a uno. Toda persona que requiera de este nivel de supervisión para mantenerse seguro o para mantener un comportamiento respetuoso, no podrá participar del Programa del Centro.
6. Asistencia Personal:

Nadie en nuestro personal posee la jurisdicción para administrar medicamentos, proveer asistencia sanitaria, alimentar personas, o transferir a personas fuera de su silla de ruedas. Tampoco podemos asistir a las persona en la preparación de alimentos (lo que incluye cortar frutas, verduras, emparedados, etc.), ayudar a vestir o desvestir (chamarras, sombreros, guantes, etc.) y otras rutinas relacionadas con el cuidado personal. Ofrecemos recordatorios e instrucciones verbales cuando sea posible, pero no nos podemos comprometer a hacerlo de una manera regular. La reorientación física se utiliza solamente para prevenir peligros inmediatos.
7. Emergencias:

En el caso de una emergencia, el Centro Comunitario CI sigue los procedimientos regulares de primeros auxilios y de resucitación, luego de los cuales se comunica lo más pronto posible con el hogar. En caso de emergencias que no requieren de intervención del 911, se espera que el proveedor de servicios especiales recoja al miembro en los siguientes 30 minutos, y por esta razón, es imperativo que tengamos actualizados los números telefónicos de emergencia, en el archivo de cada miembro.

8. Participación:

Proveemos una variedad de actividades cada día y animamos a que todos los miembros participen. Aquellos que escojan no participar, podrán dedicarse a buscar una actividad productiva. Toda actividad que tenga un número límite de personas, se ofrecerá por orden de llegada. Algunas excursiones podrán tener un costo adicional que estará anotado en el calendario trimestral. Para aquellos miembros que decidan no participar en las actividades del Centro de una manera regular, recomendamos que el proveedor de servicios le recuerde de traer algo de su casa que disfrute de hacer.
9. Transporte:

El participante o el proveedor deben organizar los viajes hacia y desde el Centro, y estos deben coincidir con los horarios de las sesiones. Los horarios oficiales de las sesiones son de 9:00 a 12:00 y de 12:00 a 3:00 pm. La llegada y salida del Centro deben suceder dentro de los 15 minutos del horario anotado. El incumplimiento con esta norma resulta en un costo adicional de $5 por cada 15 minutos de supervisión adicional, a menos que el incumplimiento sea el resultado de un retraso en el transporte de The Arc o de Dial-a- Ride.



Muchas gracias por tener en cuenta al Centro Comunitario CI. Si tiene alguna pregunta o si necesita de asistencia adicional con esta aplicación, por favor comuníquese con nosotros al 582-4142 extensión 113. Por favor devuelva esta aplicación a:
Columbia Industries Community Center

900 S. Dayton St.

Kennewick, WA 99336

Fax: 586-3825


Según mi leal saber, afirmo que lo anterior es verdadero. He leído, he entiendo y estoy de acuerdo con las Directrices para la Membresía del Centro Comunitario CI que se encuentran en este documento, y con los Derechos y Responsabilidades que vienen incluidas a esta aplicación. Acepto la plena responsabilidad de mi participación con todo equipo, o como pasajero en todo vehículo operado por Columbia Industries, o por su personal. Acepto la plena responsabilidad de los pagos de las cuotas para el Centro Comunitario CI. Si cambia alguna información requerida en esta aplicación, notificaré al Centro Comunitario CI tan pronto como sea posible, al teléfono 582-4142. Si fallo en hacerlo, entiendo que esto puede afectar la capacidad del Centro Comunitario de servirme de manera segura.
Firma del Solicitante __________________________________________ Fecha_____________
Firma ______________________________________________________ Fecha_____________

(Proveedor en la Casa/ Guardián/ Pariente)

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