Resumen de la Valoración

Trabajo De Metodología Enfermera Ivania Albarracín Serrano INDICE TRABAJO METODOLOGÍA Oclusión Intestinal Introducción Cuadro Clínico Etiología Abordaje clínico Diagnostico Clínico Estudios Auxiliares Tratamiento Médico Conclusiones Etapas del P.A.E Valoración 14 Necesidades Básicas de Virginia Henderson Otros Antecedentes Personales Resumen de la Valoración Diagnósticos de enfermería y Problemas Interdependientes Tratamiento: Planificación y Ejecución Diagnósticos Enf. : Objetivos y Planes Cuidado Problemas Interdependientes: Protocolos Planificación de Act. Dependientes: Tratamiento y Prescripciones Médicas Verificación de Actuaciones: Comentarios y Registros de Enfermería Evaluación e Informe de Alta Evaluación Informe de Alta Comentarios Sobre el Trabajo Bibliografía A..- OCLUSION INTESTINAL 1.- INTRODUCCIÓN La oclusión del intestino se refiere a la incapacidad de tránsito por este conducto. Normalmente existe una actividad peristáltica constante del intestino delgado y del colon para hacer progresar su contenido, de manera tal que finalmente se expulsan las heces y los gases intestinales. La oclusión puede ser por causas mecánicas o por atonía intestinal (íleo paralítico). En las primeras existe un elemento físico que impide el paso. Este elemento puede hallarse dentro de la luz, como en el caso de un tumor, una madeja de áscaris o bien se estrangulan asas intestinales, como sucede con las hernias.     En el caso de la situación de atonía o íleo, el intestino no se mueve y por eso no progresa su contenido. Esto se observa en la isquemia intestinal, en los estados de peritonitis generalizada, en el postoperatorio de cirugía abdominal, en cuadros diversos como el cólico vesicular y uretral y las pancreatitis agudas, entre otros factores causales. 2.- CUADRO CLINICO En el caso de obstrucción mecánica, el intestino se esfuerza por vencer la resistencia por medio de contracciones intensas y más activas. En cambio, cuando hay atonía, la situación es de inmovilidad del intestino, con el silencio correspondiente a la auscultación. Este es uno de los aspectos fundamentales del diagnóstico: en uno la hiperactividad intestinal y en el otro el silencio del peristaltismo. Si bien en caso de obstrucción mecánica, cesa la actividad intensa una vez que el intestino se agota y pasa a ser entonces de inmovilidad intestinal. 3.-ETIOLOGIA Las causas más frecuentes de las oclusiones mecánicas son las hernias de la pared abdominal, por donde sale un asa que después ya no puede regresar a la cavidad abdominal. Otras causas frecuentes corresponden a las bridas que se forman después de una operación abdominal y cuando hay invaginación intestinal. Estas bridas pueden atrapar un asa que queda fija e imposibilitada para su movimiento propulsivo normal. De las debidas a atonía intestinal, lo más frecuente corresponde a los estados postoperatorios de cavidad abdominal o pélvica, a las peritonitis, a la hipopotasemia y a la acción de los fármacos anticolinérgicos, utilizados en grandes dosis para tratar algún dolor de tipo cólico. 4.- ABORDAJE CLINICO El diagnóstico de oclusión intestinal, por causas mecánicas o atonía, se establece al no haber evacuación de heces ni eliminación de gases por recto (excepto en la fase inicial). Esto se acompaña de distensión del abdomen al quedar atrapado el contenido intestinal, en particular los gases, además de náusea y vómito. La distensión es mayor cuanto más distal sea el sitio de la obstrucción.     Cuando la oclusión es mecánica, es característico el dolor abdominal tipo cólico causado por la lucha del intestino para vencer la obstrucción. Mientras que en la atonía puede haber dolor aunque leve, excepto cuando se debe a isquemia intestinal por embolia o trombosis de una arteria mesentérica.     En los vómitos se pueden hallar alimentos consumidos dos días antes o material de aspecto francamente fecaloide. Hay también manifestaciones de deshidratación y desequilibrio electrolítico por la poca ingesta y el atrapamiento de líquidos en la luz intestinal, sin que estos líquidos sean funcionales.     El paciente se halla entonces deshidratado, «tóxico», distendido, con dolor abdominal, con incapacidad para eliminar gases por el recto y con silencio abdominal o lucha intestinal, sin evacuaciones, según se trate respectivamente de atonía o de oclusión mecánica 5.- DIAGNOSTICO CLINICO Se realiza por medio de los datos clínicos característicos de imposibilidad para eliminar gases y heces por el recto, náusea y vómito, distensión abdominal, lucha intestinal en causas mecánicas y silencio intestinal en el caso de íleo adinámico; además, distensión abdominal con dolor cólico cuando es mecánica o difuso en caso de íleo. Las manifestaciones sistémicas son de deshidratación, desequilibrio electrolítico y en ocasiones un estado tóxico por el paso de bacterias de la luz intestinal a la circulación general. 6.- ESTUDIOS AUXILIARES Se requieren estudios radiológicos simples para visualizar la distensión de las asas intestinales, los niveles hidroáereos y el cuadro de afección regional o generalizada del intestino. La rectosigmoidoscopia es útil en algunos casos. 7.- TRATAMIENTO MEDICO En la forma mecánica se requiere la cirugía para aliviar el asa intestinal atrapada por una brida o dentro de un saco herniario. Cuando ya exista estrangulación y muerte tisular entonces hay que resecar parte del intestino. Como medidas previas se indica la descompresión con sonda de Levin conectada al sistema de aspiración y la reposición de líquidos y electrolitos, así como antimicrobianos de amplio espectro para contrarrestar la bacteriemia.     En el caso de íleo adinámico las medidas son médicas y dependen de la causa original. En los estados postoperatorios del abdomen se vigila la buena evolución y la ausencia de complicaciones como infección o dehiscencia, que pudieran explicar el íleo. De no existir estos problemas se indicarían movilización temprana, líquidos parenterales suficientes para mantener un equilibrio adecuado, analgésicos y la corrección de cualquier trastorno electrolítico como pudiera ser la hipopotasemia. En las otras formas etiológicas el tratamiento deberá ser dirigido hacia la causa originaria, con las medidas pertinentes que exija el caso. 8.- CONCLUSIONES La oclusión intestinal mecánica o el íleo paralítico son las dos causas de incapacidad para el avance del contenido intestinal. La primera es más grave respecto a la segunda, ya que puede ser completa y con estrangulación.     El diagnóstico es relativamente sencillo respecto a la obstrucción en general, no así del sitio y la causa de la obstrucción.    Las medidas terapéuticas se orientan a la corrección de la causa y a la mejoría de las repercusiones sistémicas. La oclusión mecánica es tributaria de cirugía, excepto quizá cuando se debe a invaginación o vólvulo, mientras que el íleo paralítico suele responder a medidas médicas. B.- ETAPAS DEL P.A.E La recogida de datos que se ha llevado a cabo para realizar el trabajo, corresponden a una mujer de 67 años de edad que presentaba Oclusión Intestinal. La mujer entro por urgencias con un dolor abdominal que se irradiaba hacia la espalda. Ingresó a U.V.I donde permaneció 8 días . El día 15 de Marzo del 2004 ingresó a la planta de Medicina Interna, donde trabaje con ella para obtener todos sus datos necesarios. 1.- VALORACIÓN NECESIDAD DE RESPIRAR Esta Necesidad la tenia alterada, pues en los diferentes sistemas presentaba: Sistema Respiratorio: Disnea de reposo debida a su inmovilidad en cama, que esta relacionada con una disfunción crónica de las articulaciones. También presentaba secreciones amarillas. Su frecuencia respiratoria era de 18 r/min. Tenia Aerosolterapia y oxigenoterapia con gafas nasales a 3 litros. Sistema Circulatorio: Presentaba edemas en las extremidades inferiores. Se le aplicaban protecciones de talones en ambos pies con compresión de los mismos para favorecer el retorno venoso. Su T.A era 110/70 y su F.C 82. NECESIDAD DE NUTRICION E HIDRATACIÓN La paciente pesaba 81 kg y medía 1,64 cm (aprox). Esta necesidad también la tenia alterada. Nutrición: Presentaba dificultar al masticar y al tragar. También tenia problemas digestivos (oclusión intestinal). Al bajar de U.V.I ya traía la SNG. Hidratación: Necesita ayuda para beber. Ingerís 2.500 ml/día. Tenía una dieta especial, dieta blanda diabética, prescrita por el médico. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN La paciente presenta incontinencia urinaria y estreñimiento. En casa Usa pañales. Esta necesidad esta alterada. Urinaria: Presenta incontinencia, pero tiene una sonda vesical del numero 18 que le colocaron en U.V.I. Su diuresis es de 1.800 ml/día (aprox.). Intestinal: Presenta estreñimiento, pues su patrón intestinal normal es de 1 deposicion/día. El aspecto de sus heces son solidas y oscuras. NECESIDAD DE MOVILIDAD La paciente es totalmente dependiente debido a su inmovilidad por afectación de la enfermedad crónica. Actividad / Movilidad: La paciente requiere ayuda de otras personas y es totalmente dependiente. Tiene un deterioro motor crónico en las articulaciones ( Artrosis y Parkinson). Aun siendo dependiente, le gusta que la sienten en el sofá por las tardes. Ella mantiene el equilibrio por si sola. Estado de conciencia: Lo tiene alterado, ya que presenta deterioro cognitivo. Hay veces en las que ella esta orientada y comenta lo que siente y como se siente. NECESIDAD DE SUEÑO Y REPOSO Presenta Alteración del patrón debido al dolor crónico. Sueño y reposo: Su patrón normal de sueño es de 5-6 h/día. En relación con su hospitalización la paciente presenta un sueño discontinuo, y por lo tanto también se ve alterado su descanso. La alteración de este patrón está relacionada con el dolor. Dolor: La paciente presenta dolor de tipo crónico tanto en el abdomen, a nivel de la Fosa Iliaca Izquierda, como en las articulaciones de las extremidades. Recibe tratamiento médico para el Parkinson , la Artrosis y la Oclusión Intestinal. NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE Precisa ayuda total para ver cumplida esta necesidad Observaciones: La hija hace referencia a que aunque ella se encargue de vestirla y acicalarla, la paciente es coqueta y ella misma elige la ropa. NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN Ésta necesidad no se ve alterada. La paciente mantiene durante su hospitalización una temperatura media de 37’3 ºC. NECESIDAD DE HIGIENE Patrón alterado. Aparecen piel y mucosas con alteraciones observables. Higiene: Necesita ayuda total para baño e higiene de su cuerpo. Ésta necesidad se ve alterada en relación con su inmovilidad crónica. Piel y mucosas: Tiene afectación del tejido tegumentario en las zonas: Cóccix: Ulcera de estadio 2 con enrojecimiento en sus bordes. Talones (ambos): Ulcera de estadio 1. Dedos (anular y corazón de la mano izquierda): Ulcera de estadio 4, con afectación de las segundas falanges con tejido necrótico. Esta ulcera se le ha producido porque mantiene la mano totalmente cerrada; existe deterioro motor total de la mano izquierda. NECESIDAD DE SEGURIDAD Padece de desorientación temporal y deterioro sensitivo y motor. Por ello tiene riesgo de caídas y se le han colocado barandillas a ambos lados de la cama. NECESIDAD DE COMUNICACIÓN En relación al deterioro sensitivo y motor la paciente apenas articula vocablo. Presenta por tanto, dificultad de expresión ya que se le pregunta y contesta pero apenas se le entiende. NECESIDAD DE DESARROLLO ESPIRITUAL La paciente pertenece a la religión católica. Esto no interviene en el estado de su enfermedad. NECESIDAD DE AUTORREALIZACIÓN Y AUTOESTIMA La paciente vive con su hija mayor. Normalmente se muestra tranquila. La hija refiere que era ama de casa y que le encantaba realizar sus labores, sobre todo en la cocina. NECESIDAD DE OCIO Le encanta ver la televisión unas 2-3 horas después de comer y durante la cena. Su serie preferida es “Cuéntame” (los jueves por la noche). NECESIDAD DE APRENDIZAJE ¿ Por qué cree que está enferma ? Ella lo relaciona con su enfermedad crónica. Observaciones: Conoce el motivo de su ingreso, pero tiene periodos de desorientación en los cuales pregunta reiteradamente “ ¿dónde estoy? ¿qué me pasa? “ OTROS ANTECEDENTES PERSONALES ANTECEDENTES PERSONALES Padece de las siguientes enfermedades crónicas: Parkinson Artrosis Diabetes Mellitus MEDICACIÓN HABITUAL Utiliza medicación para las enfermedades crónicas anteriormente descritas. La medicación es: Sinemet (250/50) Diamicrón Para la Artrosis tiene recetado AINE’s y analgésicos. Durante la hospitalización no se le administraron por orden médica. UTILIZACIÓN DE RECURSOS SOCIO-SANITARIOS Reciben ayuda en casa de los siguientes servicios: Sanitarios: En su centro de salud solicitó ayuda a domicilio y se la proporcionaron mandando a una D.U.E cada dos días para realizarle las curas en casa. Sociales: Reciben ayuda a domicilio de Bienestar Social. Le mandan dos auxiliares de enfermeria cada dia para asear por la mañana a la paciente en casa. CUIDADOR PRINCIPAL

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