SOLICITUD DE AYUDA PARA PROYECTOS DE COOPERACION INTERNACIONAL
Puedes enviar la solicitud de ayuda, a la dirección de correo electrónico: fundacion.accionsocial@mapfre.com, al número de fax 91.581.83.82 o por correo ordinario a la siguiente dirección:
FUNDACIÓN MAPFRE
Instituto de Acción Social
Carretera de Pozuelo, 52
28220 Majadahonda (Madrid)
Titulo del proyecto
1. DATOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE
Datos de la entidad
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Nombre de la Entidad:
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CIF:
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Naturaleza jurídica:
A sociación Fundación ONG Otros (especificar)
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Año de constitución:
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Nº. de Registro
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La Entidad está reconocida como Entidad de Utilidad Pública: SI NO
(Adjuntar documento acreditativo)
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Ámbito de Actuación: (estatal, autonómico, local)
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Domicilio fiscal:
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Localidad:
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C.P:
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Web:
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Representante legal:
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DNI/NIF
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Cargo:
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Datos de contacto
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Nombre y apellidos:
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Domicilio a efectos de notificaciones:
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Teléfono
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E-Mail:
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Datos económicos
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Describa brevemente las fuentes de financiación de la Entidad:
Recursos propios.
Fuentes de financiación privadas.
Fuentes de financiación públicas.
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Ultima presentación de cuentas:
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2. DATOS DEL PROYECTO
Descripción del proyecto (Síntesis)
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Beneficiarios del proyecto:
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Nº. de beneficiarios directos:
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Nº. de beneficiarios indirectos:
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Datos económicos:
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Importe total del proyecto:
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Importe que solicita a FUNDACIÓN MAPFRE:
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Ámbito territorial de actuación
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Ámbito territorial:
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Duración del proyecto (en meses)
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Fecha de inicio del proyecto (mm/aaaa):
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Fecha de finalización prevista (mm/aaaa):
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¿Colaboran otras entidades en el proyecto?: SI NO
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En caso afirmativo, indique cuales:
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3. SEGUIMIENTO Y CONTROL DEL PROYECTO
3.1 Indicadores para medir el impacto en la comunidad (Síntesis)
3.2 Cronograma de actividades del proyecto
ACTIVIDADES
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MES 1
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MES 2
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MES 3
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MES 4
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MES 5
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MES 6
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MES 7
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MES 8
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MES 9
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MES 10
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MES 11
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MES 12
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4. Información complementaria obligatoria
Memoria descriptiva del proyecto que deberá incluir: diagnóstico y justificación del proyecto, objetivos y metas, actividades que desarrollan y conforman el proyecto, organización para su ejecución y medios humanos para la realización del mismo, incluyendo la posibilidad de incorporar voluntarios al mismo.
Memoria descriptiva de la entidad: personal de que se compone, principales proyectos desarrollados, etc.
Acreditación del cumplimiento de las obligaciones tributarias y con la Seguridad Social o bien declaración por parte del representante legal a tal efecto.
D./Dª , con DNI nº
DECLARO que son ciertos los datos que figuran en el presente formulario de solicitud. También hago constar que la documentación que se adjunta a la presente solicitud es veraz.
En , a de de
Fdo. (y sellado)
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Los datos facilitados y los que se faciliten en un futuro, tienen carácter confidencial y se incorporarán a un fichero del que es titular y responsable FUNDACIÓN MAPFRE, con C.I.F. nº G28520443, con la finalidad de realizar la gestión de la solicitud de ayuda y el envío de información sobre las actividades de la referida Fundación.
FUNDACIÓN MAPFRE asume la responsabilidad de la adopción de las medidas de seguridad de índole técnica y organizativa para proteger la confidencialidad e integridad de la información, de acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de datos de Carácter Personal, y demás legislación aplicable, autorizando el interesado con la firma del presente documento el referido tratamiento de sus datos, incluso en caso de no concederse la ayuda o una vez finalizada la misma, pudiendo ejercitar los derechos de acceso, rectificación , oposición y cancelación previstos en la referida Ley mediante comunicación escrita dirigida a FUNDACIÓN MAPFRE, Monte del Pilar, Sn, 28023 - El Plantío (Madrid), indicando en el sobre la referencia "LOPD. |
