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fecha de publicación11.07.2015
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SOLICITUD DE AYUDA PARA PROYECTOS DE COOPERACION INTERNACIONAL
Puedes enviar la solicitud de ayuda, a la dirección de correo electrónico: fundacion.accionsocial@mapfre.com, al número de fax 91.581.83.82 o por correo ordinario a la siguiente dirección:

FUNDACIÓN MAPFRE

Instituto de Acción Social

Carretera de Pozuelo, 52

28220 Majadahonda (Madrid)
Titulo del proyecto







1. DATOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE


Datos de la entidad

Nombre de la Entidad:

CIF:

Naturaleza jurídica:
Asociación Fundación ONG Otros (especificar)



Año de constitución:

Nº. de Registro

La Entidad está reconocida como Entidad de Utilidad Pública: SI NO

(Adjuntar documento acreditativo)

Ámbito de Actuación: (estatal, autonómico, local)

Domicilio fiscal:

Localidad:

C.P:

Web:

Representante legal:

DNI/NIF

Cargo:






Datos de contacto

Nombre y apellidos:

Domicilio a efectos de notificaciones:




Teléfono

E-Mail:




Datos económicos

Describa brevemente las fuentes de financiación de la Entidad:


  • Recursos propios.

  • Fuentes de financiación privadas.

  • Fuentes de financiación públicas.




Ultima presentación de cuentas:



2. DATOS DEL PROYECTO


Descripción del proyecto (Síntesis)





Beneficiarios del proyecto:

Nº. de beneficiarios directos:

Nº. de beneficiarios indirectos:




Datos económicos:

Importe total del proyecto:

Importe que solicita a FUNDACIÓN MAPFRE:




Ámbito territorial de actuación

Ámbito territorial:

Duración del proyecto (en meses)

Fecha de inicio del proyecto (mm/aaaa):

Fecha de finalización prevista (mm/aaaa):




¿Colaboran otras entidades en el proyecto?: SI NO

En caso afirmativo, indique cuales:






3. SEGUIMIENTO Y CONTROL DEL PROYECTO
3.1 Indicadores para medir el impacto en la comunidad (Síntesis)






3.2 Cronograma de actividades del proyecto


ACTIVIDADES

MES 1

MES 2

MES 3

MES 4

MES 5

MES 6

MES 7

MES 8

MES 9

MES 10

MES 11

MES 12













































































































































































































































4. Información complementaria obligatoria



  • Memoria descriptiva del proyecto que deberá incluir: diagnóstico y justificación del proyecto, objetivos y metas, actividades que desarrollan y conforman el proyecto, organización para su ejecución y medios humanos para la realización del mismo, incluyendo la posibilidad de incorporar voluntarios al mismo.




  • Memoria descriptiva de la entidad: personal de que se compone, principales proyectos desarrollados, etc.




  • Acreditación del cumplimiento de las obligaciones tributarias y con la Seguridad Social o bien declaración por parte del representante legal a tal efecto.



D./Dª , con DNI nº

DECLARO que son ciertos los datos que figuran en el presente formulario de solicitud. También hago constar que la documentación que se adjunta a la presente solicitud es veraz.
En , a de de

Fdo. (y sellado)



Los datos facilitados y los que se faciliten en un futuro, tienen carácter confidencial y se incorporarán a un fichero del que es titular y responsable FUNDACIÓN MAPFRE, con C.I.F. nº G28520443, con la finalidad de realizar la gestión de la solicitud de ayuda y el envío de información sobre las actividades de la referida Fundación.

 

FUNDACIÓN MAPFRE asume la responsabilidad de la adopción de las medidas de seguridad de índole técnica y organizativa para proteger la confidencialidad e integridad de la información, de acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de datos de Carácter Personal, y demás legislación aplicable, autorizando el interesado con la firma del presente documento el referido tratamiento de sus datos, incluso en caso de no concederse la ayuda o una vez finalizada la misma, pudiendo ejercitar los derechos de acceso, rectificación , oposición y cancelación previstos en la referida Ley mediante comunicación escrita dirigida a FUNDACIÓN MAPFRE, Monte del Pilar, Sn, 28023 - El Plantío (Madrid), indicando en el sobre la referencia "LOPD.

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