Historia clínica orientada al problema

HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA al PROBLEMA La historia clínica es un instrumento, un sistema de registro, que tienen como misión fundamental: Atención al individuo y la familia, ordenando datos que se manejan en las consultas para que su lectura facilite la interpretación y toma de decisiones. Garantizar la continuidad de la atención mediante la transmisión de información entre profesionales. Asegurar la calidad de asistencia, dado que en la mayoría de los casos es el único documento que permite conocer la actuación profesional al ser auditada. Construcción de Base de datos sanitarios, la información recogida permite conocer los diagnósticos y las actividades preventivas y curativas aplicadas sobre la población atendida. La historia clínica moderna sienta sus bases en el modelo que utilizaba Hipócrates de Cos (460 ac – 370 ac), los datos se ordenaban en forma cronológica, partiendo por los antecedentes, los hábitos, la enfermedad actual, la exploración física, el curso clínico y la Epicrisis. En 1907, en el St. Marys´s Hospital se implementa una historia para cada paciente. En 1920, en E.E.U.U se acuerdan entre los diferentes hospitales, un conjunto mínimo de datos básicos para que la historia Clínica sea Eficiente. Este documento es Eficiente cuando esté disponible cada vez que se necesite; se expongan los datos de manera eficaz; informe adecuadamente sobre la evolución del paciente a otros; ofrezca información adecuada y exacta a los auditores ante situaciones legales y sea compatible con la informatización. Sin embargo la historia clínica tradicional presenta algunas dificultades, tal como, los datos se agrupan de acuerdo con su fuente de recolección (notas de médicos, enfermeras, informes extras, etc.), no se registran problemas y muchas veces se obvian, para encontrar la información es necesario leer toda a historia clínica, es complicado seguir la evolución de un problema, es dificultoso realizar el cuidad preventivo del paciente y es difícil de informatizar. Por tal motivo, en 1960, Lawrence Leed introduce el concepto de historia clínica orientada al problema (HCOP), cuyo concepto fue enfocar la atención en el paciente a partir de una lista de problemas a resolver. De cada uno de esos problemas se elabora un plan diagnóstico y terapéutico que se va desarrollando en cada consulta médica. Sus avances en el seguimiento se anotan en el progreso clínico, relacionándolo directamente con los problemas. El concepto de Problema se define a todo aquello que requiere ó puede requerir una acción por parte del médico ó agente de salud y a todo aquello cuya sola presencia, si bien no requiere una acción inmediata, pero cuya presencia modifícale manejo de otros problemas, ej. que el paciente haya perdido su empleo. PROBLEMA NO ES SINÓNIMO DE DIAGNÓSTICO. Un Problema no es un término vago (ej. dolorimiento), ni alguna situación a descartar (ej. hepatitis) ó una situación de sospecha ó diagnostico probable. Estructura de la HCOP Datos Básicos del paciente, se trata de la recolección de información de los pacientes en forma predeterminada y sistematizada. Suele completarse con la primera ó primeras consultas. Constituye el primer escalón para el desarrollo del listado de problemas. Muchas veces pueden utilizarse cuestionarios que los pacientes responden antes de la primera entrevista. Datos de filiación: número de historia clínica, fecha de apertura, nombre y apellido de la persona, fecha de nacimiento, dirección, estado civil, teléfono y sexo-genéro. Antecedentes familiares Antecedentes laborales: estudios, profesión, actividad laboral y situación laboral. Antecedentes personales: hábitos, factores de riesgo y conductas de riesgo, medicaciones actuales. Exámen físico: signos vitales (presión arterial, pulso, frecuencia respiratoria, temperatura, talla y peso). Genograma: es la representación gráfica de la estructura y dinámica familiar, que permite en la historia clínica familiar el acceso rápido y conciso a una serie de datos relevantes en el abordaje familiar de los problemas de salud, entre los que podemos destacar, estructura y tipo de familia, dinámica familiar; etapas de ciclo vital atravesadas; reconocimiento de conductas generacionales repetidas (ej. maltrato, alcoholismo); reconocimiento de eventos traumáticos estresantes (ej. pérdidas, embarazos, abortos); patrón comunicación e interacción entre los distintos miembros de la familia). Lista de Problemas, es la parte fundamental de la historia clínica orientada al problema. Contiene todos los problemas identificados a partir de los datos básicos y de las distintas visitas de seguimiento. Suele ubicarse en la primera hoja. Más que un reflejo estático, es un reflejo de situación clínica del paciente, que permite una rápida evaluación de la situación en un momento determinado. Los problemas son divididos en Agudos y Crónicos. Los Agudos con una evolución menor a 6 meses, son divididos en Activos e Inactivos. Se les asigna una letra, con la que se indica fecha de entrada ó ingreso. Pueden pasar a Crónicos. A cada uno de los problemas Crónicos se le asigna un número, con el que se lo identificará, más su fecha de entrada ó ingreso. Un problema puede volverse Inactivo y viceversa. El desarrollo de los problemas se refiere a los problemas que presenta el paciente en la primera consulta. A veces no puede completarse en la primera consulta, por lo que debe registrarse como un problema en la lista de problemas Agudos (transitorios) para ser completados en consultas posteriores. Los problemas por los que el paciente consultará posteriormente se irán agregando en hojas de evolución utilizando el sistema SOAP (S: subjetivo; O: objetivo; A: análisis contextual y P: plan inicial de manejo). Plan Inicial , para cada problema identificado en la primera consulta es necesario establecer un Plan Inicial de manejo (aproximación sistematizada), esto ayuda a evitar omisiones. Cada Plan está encabezado por el número correspondiente, el título del problema y consta de las siguientes partes: Diagnóstico (Dx) , comprende la recolección de la mayor información diagnóstica, ya sea por interrogatorio propio del paciente ó de familiares, exámenes complementarios, etc. Monitoreo (Mx) , recolección de información para ayudarnos a decidir si la condición mejora ó empeora espontáneamente (ej. hierro disminuído evitar anemia ó síntomas urinarios bajos para evitar infección urinaria). Tratamiento (Tx) , registra los tratamientos que se indican para cada problema en cuestión. Educación (Ex) , información dada al paciente acerca de su enfermedad, su manejo y su pronóstico. Notas de Evolución A lo largo de las visitas sucesivas se hace un seguimiento sistematizado de cada uno de los problemas. Una nota de evolución en la HCOP es encabezada por el nombre y el número del problema, y se divide en cuatro secciones, SOAP, S: subjetivo; O: objetivo; A: análisis contextual y P: plan inicial de manejo. S: subjetivo, información subjetiva obtenida desde el sujeto, familiar ó persona que acompañe al paciente. Registra los síntomas del paciente y los cambios ó falta de cambios esperados en la sintomatología. O: objetivo, información objetiva ó que se constata. Registra signos vitales, síntomas ó signos realizados durante el exámen físico y resultados de exámenes complementarios. A: análisis contextual, también llamado evaluación, es la interpretación y reevaluación del ó de los problemas, en función de los registros previos Subjetivo y Objetivo. P: plan inicial de manejo, son los planes des seguimiento que se estructuran como los planes iniciales en sus cuatro secciones. Las notas de evolución deben ser breves y se deben realizar cada vez que el médico ó profesional de la salud ve al paciente. Cuando se hace una nota de evolución, no es necesario evolucionar todos los problemas Activos, sino los que se traten en la consulta. Tampoco es necesario escribir las cuatro secciones. Se pueden evolucionar los problemas por separado ó tomar 2 ó 3 problemas y evolucionarlos en forma conjunta. Para facilitar el seguimiento de variables clínicas de la historia clínica, como medicación crónica, datos de laboratorio, estudios complementarios y prácticas preventivas se utilizan hojas de monitorización.

similar:

	Historia Clínica de Dermatología		Historia clínica por interrogatorio directo
	Ejemplo de procedimiento institucional documentado para el uso y...		Hace un año por estas fechas el poeta Enrique Falcón andaba escribiendo... «El problema es que quienes se postulan para resolver el problema son el problema.»
	Al contestar este cuestionario o historia clínica tendremos la información...		The Double Face of Technology: Computerisation and the Confidentiality of Clinical Records «Informatización y Confidencialidad de la Historia Clínica» que se publica íntegramente en este número de Atención Primaria1, para...
	El mayor problema a través de la historia de la humanidad, con relación...		El problema no fue hallarte, el problema es olvidarte
	A historia de la filosofía de la ciencia hacia el final del siglo...		El síntoma en la clínica psicoanalítica