Historia Clínica de Dermatología
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| Historia Clínica de Dermatología Ficha de identificación Nombre: NJGM Registro: 990798-9 Edad: 20 años Origen: Mty, N. L. Residencia: Gpe, N. L. Ocupación: Enfermera Edo. Civil: Soltera Escolaridad: Técnica en Enfermería Motivo de Consulta: Manchas hipocrómicas en pliegues submamarios, pliegues inguinales, en abdomen con forma de cinturón, y muslos bilaterales, 1 año de evolución. Exploración dermatológica Topografía: Lesiones distribuidas de forma diseminada, simétricas, con predominio en pliegues submamarios, región inguinal bilateral, en región abdominal siguiendo patrón en cinturón y en ambos muslos en su cara anterior en el tercio superior. Morfología: Lesiones monomorfas múltiples, de coloración blanca o rosada clara, confluyentes, bordes regulares lisos sin relieve, algunas lesiones muestran nevos de 5mm de diámetro en su interior que nos sugiere que la lesión está teniendo una buena evolución ya que son signo de repigmentación. Resto de piel y anexos: Piel cabelluda y mucosas respetadas, sin cambios aparentes y sin crecimiento en ganglios. Interrogatorio Paciente femenina de 20 años de edad, sin antecedentes de importancia, acude a la consulta hace 4 meses por presentar las lesiones hipocrómicas antes descritas, se le hace diagnóstico de Vitiligo, y se empezó a tratar con fototerapia, Elidel 1% en crema, Avitil crema, Clabesol y bloqueador solar Umbrella, la paciente refiere mejoría desde la 6 semana de tratamiento con lo antes mencionado, y a la exploración dermatológica se confirma al observar nevos de repigmentación en las lesiones además de cambio en la coloración de las lesiones de una acromia a una coloración más rosada. Antecedentes familiares Ambos padres vivos y aparentemente sanos. Antecedentes Personales Gastrointestinal__________________ Endócrino_______________ Genitourinario___________________ Psiquiátrico______________ Respiratorio_____________________ S.M.E___________________ Hematológico___________________ Quirúrgico_______________ Alergias________________________ Dermatológico__Vitiligo___ Cardiovascular__________________ Adicciones______________ Neurológico____________________ Infecciosos______________ Oftalmológico__________________ Medicamentos___________ Exploración Física General Apariencia: Habitus exterior sin facies características, con edad aparente a la cornológica, orientada y alerta. Cráneo: Piel y cuero cabelludo sin lesiones aparentes. Ojos: Sin datos relevantes. ORL: Sin datos relevantes. Cuello: Sin datos relevantes. Tórax: Lesiones hipocrómicas en pliegues submamarios. Abdomen: Lesiones hipocrómicas en patrón de cinturón, abarcando la región entre ambas espinas iliacas. Ano rectal: Sin datos relevantes. Genitales: Lesiones hipocrómicas en área inguinal bilateral. Extremidades: Sin datos relevantes. Estudios Complementarios Examen con lámpara de Wood, y biopsia con datos confirmatorios de Vitiligo. Diagnóstico Definitivo Vitiligo diseminado Tratamiento
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