Cuestionario para “Gentemergente”






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EL PROCESO GRUPAL





ENRIQUE PICHON RIVIÈRE



Buenos Aires, noviembre de 1975
Ediciones Nueva Visión
versión preparada por




Prólogo

Una nueva problemática para la psiquiatría

La noción de tarea en psiquiatría

Praxis y psiquiatría

Freud: Punto de partida de la psicología social

Empleo del Tofranil en psicoterapia individual y grupal

Tratamiento de grupos familiares: Psicoterapia colectiva

Grupos familiares. Un enfoque operativo

Aplicaciones de la psicoterapia de grupo

Discurso pronunciado como presidente del 2° Congreso Argentino de Psiquiatría

La psiquiatría en el contexto de los estudios médicos

Presentación a la Cátedra de Psiquiatría de la Fac. De Medicina de la UN La Plata

Prólogo al libro de F. K. Taylor, Un análisis de la psicoterapia grupal

Técnica de los grupos operativos

Grupos operativos y enfermedad única

Grupo operativo y modelo dramático

Estructura de una escuela destinada a la formación de psicólogos sociales

Discépolo: un cronista de su tiempo

Implacable interjuego del hombre y del mundo

Una teoría de la enfermedad

Una teoría del abordaje de la prevención en el ámbito del grupo familiar

Transferencia y contratrans-ferencia en la situación grupal

Cuestionario para “Gentemergente”

Entrevista en “Primera Plana”

Aportaciones a la didáctica de la Psicología Social


PRÓLOGO




Connaissance de la mort


Je te salue

mon cher petit et vieux

cimetière de ma ville

où i'appris à jouer

avec les morts.

C'est ici où ¡'ai voulu

me révéler le secret de

notre courte existence

à travers les ouvertures

d'anciens cercueils solitaires.

E. Pichon-Rivière 1

El sentido de este prólogo es el de esclarecer algunos aspectos de mi esquema referencial indagando su origen y su historia, en busca de la coherencia interior de una tarea que muestra en estos escritos, de temática y enfoques heterogéneos, sus distintos momentos de elaboración teórica.

Como crónica del itinerario de un pensamiento, será necesariamente autobiográfico, en la medida en que el esquema de referencia de un autor no se estructura sólo como una organización conceptual, sino que se sustenta en un fundamento motivacional, de experiencias vividas. A través de ellas, construirá el investigador su mundo interno, habitado por personas, lugares y vínculos, los que articulándose con un tiempo propio, en un proceso creador, configurarán la estrategia del descubrimiento.

Podría decir que mi vocación por las Ciencias del Hombre surge de la tentativa de resolver la oscuridad del conflicto entre dos culturas. A raíz de la emigración de mis padres desde Ginebra hasta el Chaco, fui desde los 4 años testigo y protagonista, a la vez, de la inserción de un grupo minoritario europeo en un estilo de vida primitivo. Se dio así en mí la incorporación, por cierto que no del todo discriminada, de dos modelos culturales casi opuestos. Mi interés por la observación de la realidad fue inicialmente de características precientíficas y, más exactamente, míticas y mágicas, adquiriendo una metodología científica a través de la tarea psiquiátrica.

El descubrimiento de la continuidad entre sueño y vigilia, presente en los mitos que acompañaron mi infancia y en los poemas que atestiguan mis primeros esfuerzos creativos, bajo la doble y fundamental influencia de Lautréamont y Rimbaud, favoreció en mí, desde la adolescencia, la vocación por lo siniestro.

La sorpresa y la metamorfosis, como elementos de lo siniestro, el pensamiento mágico, estructurado como identificación proyectiva, configuran una interpretación de la realidad característica de las poblaciones rurales influidas por la cultura guaraní, en las que viví hasta los 18 años. Allí toda aproximación a una concepción del mundo es de carácter mágico y está regida por la culpa. Las nociones de muerte, duelo y locura forman el contexto general de la mitología guaraní.

La internalización de estas estructuras primitivas orientó mi interés hacia la desocultación de lo implícito, en la certeza de que tras todo pensamiento que sigue las leyes de la lógica formal, subyace un contenido que, a través de distintos procesos de simbolización, incluye siempre una relación con la muerte en una situación triangular.

Ubicado en un contexto en el que las relaciones causales eran encubiertas por la idea de la arbitrariedad del destino, mi vocación analítica surge como necesidad de esclarecimiento de los misterios familiares y de indagación de los motivos que regían la conducta de los grupos inmediato y mediato. Los misterios no esclarecidos en el plano de lo inmediato (lo que Freud llama "la novela familiar") Y la explicación mágica de las relaciones entre el hombre y la naturaleza determinaron en mí la curiosidad, punto de partida de mi vocación por las Ciencias del Hombre.

El interés por la observación de los personajes prototípicos, que en las pequeñas poblaciones adquieren una significatividad particular, estaba orientado -aún no conscientemente- hacia el descubrimiento de los modelos simbólicos, por los que se hace manifiesto el interjuego de roles que configura la vida de un grupo social en su ámbito ecológico.

Algo de lo mágico y lo mítico desaparecía entonces frente a la desocultación de ese orden subyacente pero explorable: el de la interrelación dialéctica entre el hombre y su medio.

Mi contacto con el pensamiento psicoanalítico fue previo al ingreso a la Facultad de Medicina y surgió como el hallazgo de una clave que permitiría decodificar aquello que resultaba incomprensible en el lenguaje y en los niveles de pensamiento habituales.

Al entrar en la Universidad, orientado por una vocación destinada a instrumentarme en la lucha contra la muerte, el enfrentamiento precoz con el cadáver -que es paradójicamente el primer contacto del aprendiz de médico con su objeto de estudio- significó una crisis. Allí se reforzó mi decisión de indagar -en el,. campo de la locura ,que siendo una forma de muerte, puede resultar reversible. Las primeras aproximaciones a la psiquiatría clínica me abrieron el camino hacia un enfoque dinámico, el que me llevaría progresivamente, y a partir de la observación de los aspectos fenoménicos de la conducta desviada, al descubrimiento de elementos genéticos, evolutivos y estructurales que enriquecieron mi comprensión de la conducta como una totalidad en evolución dialéctica.

La observación, dentro del material aportado por los pacientes, de dos categorías de fenómenos netamente diferenciables para el operador: lo que se manifiesta explícitamente y lo que subyace como elemento latente, permitió incorporar en forma definitiva al esquema de referencia la problemática de una nueva psicología que desde un primer momento tendería hacia el pensamiento psicoanalítico.

El contacto con los pacientes, el intento de establecer con ellos un vínculo terapéutico confirmó lo que de alguna manera había intuido; que tras toda conducta "desviada" subyace una situación de conflicto, siendo la enfermedad la expresión de un fallido intento de adaptación al medio. En síntesis, que la enfermedad era un proceso comprensible.

Desde los primeros años de estudiante trabajé en clínicas privadas, adquiriendo experiencia en el campo de la tarea psiquiátrica, en la relación y convivencia con internados. Ése contacto permanente con todo tipo de pacientes y sus familiares me permitió conocer en su contexto el proceso de la enfermedad, particularmente los aspectos referentes a los mecanismos de segregación.

Tomando como punto de partida los datos que sobre estructura y características de la conducta desviada me proporcionaba el tratamiento de los enfermos, y orientado por el estudio de las obras de Freud, comencé mi formación psicoanalítico. Ésta culminó, años más tarde, en mi análisis didáctico, realizado con el Dr. Garma.

Por la lectura del trabajo de Freud sobre "la Gradiva" de Tensen tuve la vivencia de haber encontrado el camino que me permitiría lograr una síntesis, bajo el común denominador de los sueños y el pensamiento mágico, entre el arte y la psiquiatría.

En el tratamiento de pacientes psicóticos, realizado según la técnica analítica y por la indagación de sus procesos transferenciales, se hizo evidente para mí la existencia de objetos internos, múltiples "imago", que se articulan en un mundo construido según un progresivo proceso de internalización. Ese mundo interno se configura como un escenario en el que es posible reconocer el hecho dinámico de la internalización de objetos y relaciones. En este escenario interior se intenta reconstruir la realidad exterior, pero los objetos y los vínculos aparecen con modalidades diferentes por el fantaseado pasaje desde el "afuera" hacia el ámbito intrasubjetivo, el "adentro". Es un proceso comparable al de la representación teatral, en el que no se trata de una siempre idéntica repetición del texto, sino que cada actor recrea, con una modalidad particular, la obra y el personaje. El tiempo y el espacio se incluyen como dimensiones en la fantasía inconsciente, crónica interna de la realidad.

La indagación analítica de ese mundo interno me llevó a ampliar el concepto de "relación de objeto", formulando la noción de vínculo, al que defino como una estructura compleja, que incluye un sujeto, un objeto, su mutua interrelación con procesos de comunicación y aprendizaje.

Estas relaciones intersubjetivas son direccionales y se establecen sobre la base de necesidades, fundamento motivacional del vínculo. Dichas necesidades tienen un matiz e intensidad particulares, en los que ya interviene la fantasía inconsciente. Todo vínculo, así entendido, implica la existencia de un emisor, un receptor, una codificación y decodificación del mensaje. Por este proceso comunicacional se hace manifiesto el sentido de la inclusión del objeto en el vínculo, el compromiso del objeto en una relación no lineal sino dialéctica con el sujeto. Por eso insistimos que en toda estructura vincular -y con el término estructura ya indicamos la interdependencia de los elementos- el sujeto y el objeto interactúan realimentándose mutuamente. En ese interactuar se da la internalización de esa estructura relacional, que adquiere una dimensión intrasubjetiva. El pasaje o internalización tendrá características determinadas por el sentimiento de gratificación o frustración que acompaña a la configuración inicial del vínculo, el que será entonces un vínculo "bueno" o un vínculo "malo".

Las relaciones intrasubjetivas, o estructuras vinculares internalizadas, articuladas en un mundo interno, condicionarán las características del aprendizaje de la realidad. Este aprendizaje será facilitado u obstaculizado según que la confrontación entre el ámbito de lo intersubjetivo y el ámbito de lo intrasubjetivo resulte dialéctica o dilemática. Es decir, que el proceso de interacción funcione como un circuito abierto, de trayectoria en espiral, o como un circuito cerrado, viciado por la estereotipia.

El mundo interno se define como un sistema, en el que interactúan relaciones y objetos, en una mutua realimentación. En síntesis, la interrelación intrasistémica es permanente, a la vez que se mantiene la interacción con el medio. A partir de las cualidades de la interacción externa e interna, formularemos los criterios de salud y enfermedad.

Esta concepción del mundo interno, y la sustitución de la noción de instinto por la estructura vincular, entendiendo al vínculo como un protoaprendizaje, como el vehículo de las primeras experiencias sociales, constitutivas del sujeto como tal, con una negación del narcisismo primario, conducían necesariamente a la definición de la psicología, en un sentido estricto, como psicología social.

Si bien estos planteos surgieron en una praxis y están sugeridos, en parte, en algunos trabajos de Freud (Psicología de las masas y análisis del Yo), su formulación implicaba romper con el pensamiento psicoanalítico ortodoxo, al que adherí durante los primeros años de mi tarea, y a cuya difusión había contribuido con mi esfuerzo constante. Pienso que esa ruptura significó un verdadero ,obstáculo epistemológico, una crisis profunda, cuya superación me llevó muchos años, y que quizá se logre recién hoy, con la publicación de estos escritos.

Esta hipótesis parecería confirmada por el hecho de que, a partir de la toma de conciencia de las significativas modificaciones de mi marco referencial, me volqué más intensamente a la enseñanza, interrumpiendo el ritmo anterior de mi producción escrita. Solo en 1962, en el trabajo sobre "Empleo del Tofranil en el tratamiento del grupo familiar", en 1965 con "Grupo operativo y teoría de la enfermedad única", y en 1967 con "Introducción a una nueva problemática para la psiquiatría", logro una formulación más totalizadora de mi esquema conceptual, si bien algunos aspectos fundamentales se relacionan entre sí, y muy escuetamente, recién en "Propósitos y metodología para una escuela de psicólogos sociales" y "Grupo operativo y modelo dramático". presentados respectivamente en Londres y Buenos Aires, Congreso Internacional de Psiquiatría Social y Congreso Internacional de Psicodrama, en el año 1969.

La trayectoria de mi tarea, que puede describirse como la indagación de la estructura y sentido de la conducta, en la que surgió el descubrimiento de su índole social, se configura como una praxis que se expresa en un esquema conceptual, referencial y operativo.

La síntesis actual de esa indagación puede señalarse por la postulación de una epistemología convergente, según la cual las ciencias del hombre conciernen a un objeto único: "el hombre en situación" susceptible de un abordaje pluridimensional. Se trata de una interciencia, con una metodología interdisciplinaria, la que funcionando como unidad operacional permite un enriquecimiento de la comprensión del objeto de conocimiento y una mutua realimentación de las técnicas de aproximación al mismo.

E. P. R.

UNA NUEVA PROBLEMÁTICA PARA LA PSIQUIATRIA

La historia de la psiquiatría aparece jalonada en distintas épocas por las especulaciones de algunos investigadores acerca de la posibilidad del parentesco entre todas las enfermedades mentales a partir de un núcleo básico y universal. Sin embargo, estos intentos, viciados por una concepción organicista de la ecuación etiológica, origen de la enfermedad, excluyen de la patología mental la dimensión dialéctica en la que, a través de saltos sucesivos, la cantidad se convierte en calidad. La concepción mecanicista y organicista condujo, por ejemplo, en el caso de la psicosis maniacodepresiva, a establecer una división entre formas endógenas y exógenas, sin indicar la correlación existente entre ambas. Sostiene Freud, por su parte, que la relación entre lo endógeno y lo exógeno debe ser vista como relación entre lo disposicional y los elementos vinculados al destino del propio sujeto. Es decir, hay una complementariedad entre disposición y destino. Agregamos a esto que, cuando se insiste en el factor endógeno o no comprensible psicológicamente, los psiquiatras llamados clásicos dejan traslucir su incapacidad para detectar el monto de privación, que al hacer impacto sobre un umbral variable en cada sujeto, completa el aspecto pluridimensional de la estructuración de la neurosis o psicosis. Al considerar endógena una neurosis o psicosis, se niega en forma implícita la posibilidad de modificarla. El psiquiatra asume el rol de condicionante de la evolución del paciente, y entra en el juego del grupo familiar que intenta segregar al enfermo, por ser el portavoz de la ansiedad grupal. En síntesis: el psiquiatra se transforma en el líder de la resistencia al cambio a nivel comunitario, y trata al paciente como un sujeto "equivocado" desde el punto de vista racional.

En los últimos años, al uso instrumental de la lógica formal se agregó el de la lógica dialéctica y la noción de conflicto, donde los términos no se excluyen sino que establecen una continuidad genética sobre la base de síntesis sucesivas. La operación correctora o terapéutica se lleva a cabo siguiendo el trayecto de un vínculo no lineal, que se desarrolla en forma de una espiral continua, a través de la cual se resuelven las contradicciones entre las diferentes partes del mismo sujeto. Se incluye así una problemática dialéctica en el proceso corrector o en el vínculo con el terapeuta, que sirve de encuadre general, tendiente a indagar contradicciones que surgen en el interior de la operación y el contexto de la misma.

La fragmentación del objeto de conocimiento en dominios particulares, producto de la fragmentación del vínculo, va seguida de un segundo momento integrador (epistemología convergente), cumpliéndose así dos procesos de signo contrario, que adquieren complementariedad a través de la experiencia emocional correctora. Puede afirmarse también que se trata de dos momentos de un mismo proceso, tanto en la enfermedad como en la corrección. Si este acontecer es puesto en marcha por el terapeuta, se impedirá, según la eficacia de su técnica, la configuración de situaciones dilemáticas, génesis de todo estancamiento, y la formación de estereotipos de una conducta, que toma características de desviación por falta de ajuste de los momentos de divergencia y convergencia.

La dificultad en la integración de estos dos momentos está dada por la presencia ineludible, en el campo del aprendizaje, del obstáculo epistemológico. Este obstáculo, que en la teoría de la comunicación está representado por el ruido y en la situación triangular por el tercero, transforma la espiral dialéctica del aprendizaje de la realidad en un círculo cerrado (estereotipo), actuando éste como estructura patógena. El perturbador de todo el contexto de conocimiento es el tercero, cuya presencia a nivel del vínculo y del diálogo condiciona los más graves disturbios de la comunicación y del aprendizaje de la realidad. De esto deriva mi definición de vínculo, sustituyendo la denominación freudiana de relación de objeto. Todo vínculo, como mecanismo de interacción, debe ser definido como una Gestalt, que es al mismo tiempo bicorporal y tripersonal. (Gestalt como Gestaltung, introduciendo en ella la dimensión temporal.)

De esta Gestalt va a surgir el instrumento adecuado para aprehender la realidad de los objetos. El vínculo configura una estructura compleja, que incluye un sistema de transmisor-receptor, un mensaje, un canal, signos, símbolos y ruido. Según un análisis intrasistémico y extrasistémico, para lograr eficacia instrumental es necesaria la similitud en el esquema conceptual, referencial y operativo del transmisor y del receptor; al no ser así, surge el malentendido. Toda mi teoría de la salud y la enfermedad mental se centra en el estudio del vínculo como estructura. La adaptación activa a la realidad, criterio básico de salud. será evaluada según la operatividad de las técnicas del yo (mecanismos de defensa). Su uso pluridimensional, horizontal y vertical, adaptativo, operacional y gnoseológico, en cada aquí y ahora, o sea en forma situacional a través de una planificación instrumental, debe ser tomado como signo de salud mental, que se expresa por un bias o desviación escasa del modelo natural. Esto es posible a través de una primera fase, que podemos llamar teórica, realizada a través de técnicas de percepción, penetración, depositación y resonancia (empatía), en la que el objeto es reconocido y mantenido a una distancia óptima del sujeto (alteridad). Por eso es que tanto la calidad como la dinámica del conocimiento condicionan una actividad en 1a que se reconoce un estilo propio de abordaje y de creación del objeto. Abordaje que tiende a aprehenderlo y modificarlo, constituyéndose así el juicio de realidad, criterio de salud v enfermedad mental, a través de una permanente referencia, verificación y evaluación en el mundo externo. La adaptación activa a la realidad y el aprendizaje están indisolublemente ligados. El sujeto sano. en la medida que aprehende el objeto y lo transforma, se .modifica también a sí mismo, entrando en un interjuego dialéctico, en el que la síntesis que resuelve una situación dilemática se transforma en el punto inicial o tesis de otra antinomia, que deberá ser resuelta en este continuo proceso en espiral. La salud mental consiste en este proceso, en el que se realiza un aprendizaje de la realidad a través del enfrentamiento, manejo y solución integradora de los conflictos. En tanto se cumple este itinerario, la red de comunicaciones es constantemente reajustada, y sólo así es posible elaborar un pensamiento capaz de un diálogo con el otro y de enfrentar el cambio.

Esta descripción alude a la superestructura del proceso. El campo de la infraestructura, depósito de motivos, necesidades y aspiraciones, constituye el inconsciente con sus fantasías (motivación), que son el producto de las relaciones miembros del grupo interno entre sí (grupo interno como grupo mediato e inmediato internalizado). Este fenómeno puede ser estudiado en el contenido de la actividad alucinatoria, en la que el paciente oye la voz del líder de la conspiración inconsciente en diálogo con el self, a quien controla y observa, ya que es una parte proyectada de él mismo. Otro hecho curioso del desarrollo de la psiquiatría es que hasta hoy se había insistido exclusivamente en la relación con el objeto perseguidor proyectado, abriéndose un campo tan vasto como el anterior al descubrirse una patología del vínculo bueno y la dimensión grupal del contenido inconsciente, perceptible a través de la noción de grupo interno, en interrelación permanente con el externo. En la fantasía motivacional hallamos, como lo hiciéramos en la alucinación, una escala de motivos, necesidades y aspiraciones que subyacen en el proceso del aprendizaje, la comunicación y las operaciones tendientes al logro de gratificación en relación con objetos determinados. La acción y la decisión se asientan sobre esa constelación de motivos y el logro está más relacionado con la aprehensión del objeto que con la descarga de tensiones como lo describiera Freud. El aprendizaje y la comunicación, aspectos instrumentales del logro de objeto, poseen una subestructura motivacional.

La conducta motivacional, la más ligada al destino del sujeto, consta también de esta doble estructura, en la que se puede observar que el aspecto direccional primario está ligado a las etapas iniciales del desarrollo. El proceso universal que promueve la motivación es el de la recreación del objeto, que adquiere en cada sujeto una determinación individual, surgida de la conjugación de las necesidades biológicas y el aparato instrumental del yo. El aspecto direccional secundario, elección de tarea, pareja, etc., pasa por el filtro grupal, que en definitiva decide la elección. El descubrimiento de la motivación constituye la más grande contribución de Freud, quien relacionó los fenómenos del "aquí y ahora" con la historia personal del sujeto. Esto se llama "sentido del síntoma".

La doble dimensión del comportamiento, verticalidad y horizontalidad, se hace comprensible entonces por una psicología dinámica histórica y estructural, alejada de la psiquiatría tradicional, que se mueve sólo en el campo de lo fenoménico y descriptivo. La doble dimensión condiciona aspectos esenciales del proceso corrector. La corrección se logra a través de la explicación de lo implícito. Esta concepción coincide con el esquema que algunos filósofos, economistas y sociólogos refirieran a lo económico-social, hablando de una superestructura y de una infraestructura y ubicando a la necesidad como núcleo dinámico de acción. En el ámbito del proceso terapéutico la resolución de la fisura entre ambas dimensiones se logra a través de un instrumento de producción, expresado en términos de conocimiento que permite el pasaje de la alienación o de la adaptación pasiva en un bias progresivo, a la adaptación activa a la realidad. En nuestra cultura el hombre sufre la fragmentación y dispersión del objeto de su tarea, creándosele entonces una situación de privación y anomia que le hace imposible mantener un vínculo con dicho objeto con el que guarda una relación fragmentada, transitoria y alienada.

Al factor inseguridad frente a su tarea se agrega la incertidumbre ante los cambios políticos, sentimientos ambos que repercuten en el contexto familiar donde la privación tiende a globalizarse. El sujeto se ve impotentizado en el manejo de su rol, y esto crea un umbral bajo de tolerancia hacia las frustraciones, en relación con su nivel de aspiración. La vivencia de fracaso inicia el proceso de enfermedad, configurando una estructura depresiva. La alienación del vínculo con su tarea se desplaza a vínculos con objetos internos. El conflicto en su totalidad se ha internalizado, pasando del mundo externo al mundo interno con su modelo primario de la situación triangular. Esta depresión, que aparece con los caracteres estructurales de una depresión neurótica o neurosis de fracaso, sume al sujeto en un proceso regresivo hacia posiciones infantiles. El grupo familiar, en estado de anomia frente a la enfermedad de un miembro, incrementa la depresión del sujeto. Estamos en el punto de partida que, en un proceso de regresión, se va a articular con una estructura depresiva anterior, reforzándola. Es el momento en esta exposición de considerar la vigencia de otras depresiones y analizarlas en la dirección del desarrollo, en sentido inverso al seguido en el proceso terapéutico que parte del aquí y ahora.

Voy a tomar como esquema de referencia aspectos de la teoría de M. Klein, Freud y Fairbairn para hacer comprensible mi teoría de la enfermedad única. Tendré en cuenta las dos primeras posiciones del desarrollo: la instrumental esquizoparanoide y la depresiva (patogenética existencial), a la que agrego otra: la patorrítmica (temporal) , que incluye los diferentes tiempos con que se manifiestan los síntomas generados en la posición patogenética o depresiva, estructurado sobre la base de la posición instrumental esquizoparanoide. A través de todo este trayecto permaneceré consecuente con mi teoría del vínculo. Pero antes de seguir adelante en la descripción de las posiciones vamos a estudiar los ingredientes de la causación de una neurosis o psicosis, o tomando la formulación de Freud: la ecuación etiológica. Entiendo que los principios que rigen la configuración de una estructura patológica son: 1) policausalidad, 2) pluralidad fenoménica, 3) continuidad genética y funcional, 4) movilidad de las estructuras, 5) rol, vínculo y portavoz, 6) situación triangular.

Como primer principio debemos destacar el de policausalidad o ecuación etiológica, proceso dinámico y configuracional, expresado en términos del monto de causación. En detalle, los parámetros son: factor constitucional, dividido en dos anteriores: el genético propiamente dicho y el precozmente adquirido en la vida intrauterina. La influencia que sufre el feto a través de su relación biológica con la madre incluye ya un factor social, puesto que la inseguridad o seguridad de la madre está relacionada con el tipo de vínculo que tiene con su pareja y la situación de su grupo familiar. Teniendo en cuenta la situación triangular vemos que esto opera desde el comienzo. Al factor constitucional se agrega en el desarrollo el impacto en el grupo familiar. La interacción de este hecho con el factor anterior da como resultado lo que se llama disposición o factor disposicional (según Freud, fijación de la libido en una etapa de su curso), lugar al que se vuelve en el proceso regresivo a fin de instrumentarse, como sucedió en el momento disposicional. El regreso es promovido por el factor actual, en el que el monto disposicional entra en complementariedad con el conflicto actual, descripto por mí como depresión desencadenante, iniciándose allí una regresión que marca el comienzo de la enfermedad.

Pluralidad fenoménica. Este principio se basa en la consideración de tres dimensiones fenoménicas de la mente con sus respectivas proyecciones denominadas en términos de áreas: área uno o mente, área dos o cuerpo, área tres o mundo exterior. Estas tres áreas, fenoménicamente, tienen importancia en cuanto que el diagnóstico se hace en función del predominio de una de ellas, aunque un análisis estratigráfico demuestra la existencia o coexistencia de las tres áreas comprometidas en ese proceso en términos de comportamiento, pero en distintos niveles. Esto es lo que constituye el comportamiento en forma de una Gestalt o Gestaltung en permanente interacción de las tres áreas. Sin embargo, tenemos en cuenta que el proceso ordenador, o sea la planificación, en términos de estrategia, táctica, técnica y logística, funciona desde el self ubicado en el área uno, es decir, que ningún comportamiento le es extraño. Toda otra disquisición que negara esta totalidad totalizante caería en una dicotomía flagrante.

Las áreas son utilizadas en la posición instrumental esquizoparanoide que sigue a la depresión regresional para ubicar los diferentes objetos y vínculos de signos opuestos en un clima de divalencia, con el fin, como ya dijimos, de preservar lo bueno y controlar 1o malo, impidiendo así la fusión de ambas valencias, lo que significaría la configuración de la posición depresiva y la aparición del caos, duelo, catástrofe, destructividad, pérdida, soledad, ambivalencia y culpa. Si la posición instrumental no está paralizada, funciona en base al splitting configurando los vínculos bueno y malo con sus respectivos objetos. Aquí aparece la fundamentación de una nosografía genética estructural y funcional en términos de localización de los dos vínculos en las tres áreas, con todas las variables que pueden existir. Por ejemplo, y a título de ilustración: en las fobias, agorafobia y claustrofobia, el objeto malo, paranoide o fobígeno, está proyectado en el área tres y actuando; esto configura la situación fóbica, donde tanto el objeto malo (fobígenoparanoide) como el objeto bueno, en forma de acompañante fóbico, están situados en la misma área. El paciente teme por un lado ser atacado por el objeto fobígeno, preservando por otro el objeto acompañante depositario de sus partes buenas, por medio del mecanismo de evitación. Así no se juntan, eludiendo la catástrofe que podría producirse ante el fracaso de la evitación. Toda una nosografía podría manifestarse en términos de área comprometida y valencia del objeto parcial. Esta nosografía, mucho más operacional que las conocidas, se caracteriza por la comprensión en la operación correctora en términos ya señalados y por su movilidad o pasaje de una estructura a otra, constituyendo esto el cuarto principio que puede ser observado durante el enfermarse y durante el proceso corrector.

Continuidad genética y funcional. La existencia de una posición esquizoparanoide con objetos parciales, es decir, el objeto total escindido, presupone la existencia de una etapa previa en relación con un objeto total con el que se establecen vínculos a cuatro vías. La escisión o splitting se produce en el acto del nacimiento y todo vínculo gratificante hará considerar el objeto como bueno. Esto es lo que Freud llama (erradamente a mi juicio) instinto de vida (Eros), mientras que la otra parte del vínculo primario y de su objeto, sobre la base de experiencias frustradoras, se transforma en objeto malo, en un vínculo persecutorio, lo que de nuevo Freud considera como instinto, en este caso, instinto de muerte, agresión o destrucción (Thanatos).

Como se ve, a mi entender, el instinto de vida o de muerte son ya una experiencia en forma de comportamiento donde lo social está incluido a través de momentos gratificantes o frustradores, produciéndose la inserción del niño en el mundo social. Ha adquirido a través de esas frustraciones y gratificaciones la capacidad de discriminar entre varios tipos de experiencias como primera manifestación de pensamiento, construyendo así una primera escala de valores. La división del objeto total tiene como motivación impedir la destrucción total del objeto, que al escindirse en bueno y malo configura las dos conductas primarias en relación con amar y ser amado y odiar y ser odiado, es decir, dos conductas sociales que determinan el comienzo del proceso de socialización en el niño que tiene un rol y un status dentro de un grupo primario o familiar. Retornando el punto de partida de la protodepresión, con la aparición del splitting como primera técnica del yo, nos introducimos en la posición esquizoparanoide descripta por Fairbairn y M. Klein en forma paralela a mis primeros trabajos sobre esquizofrenia.

Con la aparición de esta técnica defensiva se configuran dos vínculos una situación de objeto parcial en relación de divalencia (y no de ambivalencia como lo ha definido Bleuler), procesos de introyección y proyección, de control omnipotente, de idealización, de negación, etc. Teniendo en cuenta este concepto de posición esquizoparanoide es posible revisar el concepto de represión tan importante en la teoría psicoanalítico y punto de partida de la divergencia entre Freud y P. Janet. Freud sostenía que el proceso de represión era una estructura única y característica en la génesis de las neurosis; Janet en cambio entendía que el proceso primario podía ser definido en términos de disociación. Pienso que el pleito queda resuelto al considerar que la represión es un proceso complejo que incluye la disociación o splitting, procesos de introyección y proyección y de control omnipotente, etcétera.

Por ejemplo, el fracaso de este último constituye lo que Freud llama la vuelta de lo reprimido, que es lo negado, lo fragmentado, lo introyectado y proyectado, pudiendo volver en cualquiera de las tres áreas o dimensiones fenoménicas donde la mente sitúa los vínculos y objetos para su mejor manejo. En este volver, lo reprimido es vivido por el self como lo extraño y lo alienado. La ansiedad dominante en la posición esquizoparanoide es la ansiedad persecutoria o paranoide de ataque al yo, como producto de una retaliación por la proyección de la hostilidad2 que vuelve agigantada o realimentada como un boomerang sobre el propio sujeto. Esta ansiedad paranoide vuelve como si proviniera de objetos humanos o desplazamientos, depositarios de la hostilidad de la cual el yo se ha liberado por la proyección. A esta ansiedad, la única descripta con anterioridad, agrego la otra proveniente de las vicisitudes del vínculo bueno o dependencia de objetos depositarios de esta calidad de sentimientos. Las alternativas sufridas por este vínculo dan como producto otro tipo de ansiedad distinta de la persecutoria, con la cual, sin embargo, muchos la confunden: es el sentimiento de "estar a merced del depositario".

La ansiedad paranoide y el "sentimiento de estar a merced" (ansiedad depresiva de la posición esquizoide) son coexistentes y cooperantes en toda estructura neurótico normal. La antigua diferenciación entre ansiedad, angustia y miedo desaparece en la medida en que incluimos la dimensión de lo inconsciente o lo implícito. Las definiciones de ansiedad y angustia estaban viciadas por el concepto de relación anobjetal.

La posición esquizoparanoide se vincula con la creciente idealización del objeto bueno, consiguiendo el yo por medio de su técnica la preservación del objeto idealizado. A medida que se incrementa la idealización de lo bueno aumenta el control y el alejamiento de lo malo y persecutorio, convirtiéndose el primero en un objeto invulnerable. Esta situación de tensión entre ambos objetos en distintas áreas hace necesaria la emergencia de una nueva técnica ante el carácter insoportable de la persecución: la negación mágica omnipotente.

Entre los demás procesos que operan debemos señalar la identificación proyectiva. En este mecanismo, el yo puede proyectar parte de sí mismo con distintos propósitos: por ejemplo, las partes malas para librarse de ellas así como para atacar y destruir el objeto (irrupción). Se puede también proyectar partes buenas, por ejemplo, para ponerlas a salvo de la maldad interna o mejorar el objeto externo a través de una primitiva reparación proyectiva. En este momento podemos comprender lo que llamo situación depresiva esquizoide o neurótica. Se produce por la pérdida del control del depositario y lo depositado. Esta depresión no debe ser confundida con la depresión de la posición depresiva básica. En ésta observamos la presencia de un objeto total, vínculos a 4 vías, ambivalencia, culpa, tristeza, soledad en relación con la imagen del propio sujeto. En la depresión esquizoide se observa el vínculo con un objeto parcial, con depositación de los aspectos buenos. Es una depresión vivida en el afuera, sin culpa, en una situación divalente y con sentimiento de estar a merced.

El sentimiento básico de la depresión esquizoide es la nostalgia. M. Klein la describió sin advertir su estructura diferenciada, cuando se refirió a la situación de despedida normal. La buena parte colocada en el objeto viajero o depositario se aleja de la pertenencia del yo. Éste queda debilitado, y a partir de ese momento no dejará de pensar en su destino; y si bien la preocupación manifiesta es por el depositario, su preocupación está vinculada al estado de las partes de él que se han desprendido, creándose una situación de zozobra permanente.

La nostalgia es algo distinto de la melancolía. El término es una condensación creada por Hofer de las palabras griegas nostos () retorno- y algos - () dolor.

El splitting permite al yo emerger del caos y ordenar sus experiencias. Está en la base de todo pensamiento, si consideramos que la discriminación es una de las primeras manifestaciones de este comportamiento del área 1.

Posición depresiva. La posición esquizoparanoide, al lograr un manejo exitoso de las ansiedades de los primeros meses, lleva al niño pequeño a organizar su universo interno y externo. Los procesos de splitting, introyección y proyección le permiten ordenar sus emociones y percepciones, y separar lo bueno (objeto ideal) de lo malo (objeto malo). Los procesos de integración se hacen más estables y continuos, surgiendo un nuevo momento del desarrollo: la posición depresiva caracterizada por la presencia de un objeto total y un vínculo a 4 vías. El niño sufre un proceso de cambio súbito y la existencia de 4 vías en el vínculo le acarrea un conflicto de ambivalencia, de donde emerge la culpa. La maduración fisiológica del yo trae como consecuencia la organización de las percepciones de múltiple origen, así como el desarrollo y la organización de la memoria. La ansiedad dominante o miedo está referida a la pérdida del objeto, debido a la coexistencia en tiempo y espacio de aspectos malos (destructivos) y buenos, en la estructura vincular.3

Los sentimientos de duelo, culpa y pérdida forman el núcleo existencial junto a la soledad. La tarea del yo en este momento consiste en inmovilizar el caos posible o en comienzo, apelando al único mecanismo o técnica del yo perteneciente a esta posición, la inhibición. Esta inhibición precoz, más o menos intensa en cada caso, va a constituir una pauta estereotipada y un complejo sistema de resistencia al cambio, con perturbaciones del aprendizaje, la comunicación y la identidad. La regresión desde posiciones más altas del desarrollo a estos puntos disposicionales, que toman el contexto de lo que M. Klein llamó neurosis infantil, trae como consecuencia la reactivación de este estereotipo al que llamamos depresión básica, con paralización de las técnicas instrumentales de la posición esquizoide. Si el proceso regresivo del enfermarse consigue reactivar el splitting y todos los otros mecanismos esquizoides, con la reestructuración de dos vínculos con objetos parciales, uno totalmente bueno y otro totalmente malo, se configuran las estructuras nosográficas, según la ubicación de estos objetos en las distintas áreas.

A las dos posiciones descriptas por M. Klein y Fairbairn -estructuras predominantemente espaciales- agregamos el factor temporal para construir la estructura tetradimensional de la mente. La situación patorrítmica se expresa en términos, velocidades o ritmos que constituyen momentos de estructuración patológica, que van de la inhibición y lentificación de los procesos mentales al polo explosivo donde todo sucede con las características -y de allí tomarán su configuración- de las crisis coléricas infantiles. Si esta bipolaridad llega a predominar en la manera de ser y de expresarse de las ansiedades y de las técnicas del yo tendientes a controlarlas y elaborarlas, nos encontramos en el amplio campo de la enfermedad paroxística (epilepsia).

En la ecuación etiopatogénica de la neurosis y psicosis debemos considerar lo que acontece en el proceso del enfermarse y del recuperarse, durante la operación correctora con el psicoterapeuta, así como la reparación de los aspectos instrumentales del par aprendizaje-comunicación. Es esta perturbación, con antecedentes constitucionales, una estructura con vigencia en la posición depresiva del desarrollo, a la que se vuelve (partiendo de la depresión desencadenante) en el proceso regresional. La funcionalidad de este proceso debe ser descripta en términos de "volver al lugar donde las técnicas del yo fueron eficaces"; pero al inmovilizar y dificultar la estructura depresiva la hizo rígida, repetitiva (estereotipo), quedando en forma latente como posición básica. Esta estructura actuó como punto disposicional en el momento del desarrollo, y si bien se controló a los miedos básicos, quedó estancada como estructura prototípica que constituye el núcleo patogenético del proceso del enfermarse. Esto es lo que yo llamo depresión básica (depresión del desarrollo, más depresión regresional con aspectos de la protodepresión).

Denomino depresión desencadenante a la situación habitual de comienzo, cuyo común denominador fue expresado por Freud en términos de privación de logros vinculados al nivel de aspiración. Este factor puede ser retraducido cuando se estudia su estructura, en términos de depresión por pérdida o privación. No sólo en términos de satisfacción de la libido y su estancamiento, sino también en términos de privación de objeto, o situación donde el objeto aparece como inalcanzable por impotencia instrumental de origen múltiple. La imposibilidad de establecer un vínculo con el objeto acarrea primero fantasías de recuperación, donde lo fantaseado está en relación con los instrumentos del vínculo (ejemplo: caso del miembro fantasma en la amputación de un brazo; negación de la pérdida del miembro). Esto constituye la defensa inmediata frente a la pérdida, que sin embargo no resiste la confrontación con la realidad, sumergiéndose entonces el sujeto en la depresión. Al imponerse la cruel verdad de la pérdida se inicia la regresión y elaboración del duelo que configuran la complejidad fenoménica y genética de la depresión regresional.

En síntesis, la estructura de la pauta depresiva de conducta está asentada en la situación de ambivalencia frente a un objeto total. De esta situación de ambivalencia surge la culpa (amor y odio frente a un mismo objeto, en un mismo tiempo y espacio). La ansiedad depresiva deriva del miedo a la pérdida real o fantaseada del objeto, el conflicto de ambivalencia, producto de un cuádruple vínculo (el sujeto ama y se siente amado, y odia y se siente odiado por el objeto) , paraliza al sujeto por su intrincada red de relaciones. La inhibición se centra en determinadas funciones del yo. La tristeza, el dolor moral, la soledad y el desamparo derivan de la pérdida del objeto, del abandono y de la culpa. Frente a esta situación de sufrimiento surge la posibilidad de una regresión a una posición anterior, operativa e instrumental para el control de la ansiedad de la posición depresiva. El mecanismo básico es la división del yo y sus vínculos, y la aparición del miedo al ataque al yo, ya sea desde el área 2 (hipocondría) o desde el área 3 (paranoia). Aparece también un miedo depresivo frente al objeto bueno depositado con sentimiento de estar a merced y nostalgia.

Las neurosis son técnicas defensivas contra las ansiedades básicas. Son las más logradas y cercanas a lo normal, y están alejadas de la situación depresiva básica prototípica. Las psicosis son también formas de manejo de las ansiedades básicas, así como la psicopatía. Las perversiones son formas complejas de elaboración de la ansiedad psicótica y su mecanismo se centra alrededor del apaciguamiento del perseguidor. El crimen es una tentativa de aniquilar la fuente de ansiedad proyectada desde el área 1 al mundo exterior, mientras que este proceso, internalizado, configura la situación de suicidio. La "locura" es la expresión de nuestra incapacidad para soportar y elaborar un monto determinado de sufrimiento. Este monto y nivel de capacidad son específicos para cada ser humano y constituyen sus puntos disposicionales, su estilo propio de elaboración.

Depresión iatrogénica. Denominamos depresión iatrogénica al aspecto positivo de la operación psicoterápica, que consiste en integrar al sujeto a través de una dosificación operativa de partes disgregadas y hacer que la constante universal de preservación de lo bueno y control de lo malo funcione en niveles sucesivos caracterizados por un sufrimiento tolerable, por disminución del miedo a la pérdida de lo bueno y una disminución paralela al ataque, durante la confrontación de la experiencia correctora. En la adjudicación sucesiva de roles que en ella se realiza, el psicoterapeuta debe tener la plasticidad suficiente para asumir el rol adjudicado (transferencia) , no actuándolo (acting in del terapeuta), sino retraduciéndolo (interpretación) en términos de una conceptualización, hipótesis o fantasía acerca del acontecer subyacente del otro, estando atento a su respuesta (emergente) , que a su vez debe ser retomada en un continuo de hilo de Ariadna en forma de espiral. Recién ahora podemos formular lo que debe considerarse como unidad de trabajo, único método que por sus posibilidades de predicción se acerca más a un método científico de acuerdo con criterios tradicionales. Criterios que a su vez deben ser analizados para no caer víctimas de estereotipos que, actuando desde adentro del ECRO, de manera casi inconsciente, funcionan de parte del terapeuta como resistencia al cambio. La unidad de trabajo está compuesta por 3 elementos que representan el ajuste de la operación: existente-interpretación-emergente. El emergente es expresado en el contexto de la operación y tomado por el terapeuta como material. Cuando el contenido es escotomizado y luego actuado afuera por el paciente, configura el acting out, frente al cual no hay que emitir juicio según una ética formal sino funcional, relacionándolo con el aquí y ahora que incluye aspectos positivos vinculados con el aprendizaje de la realidad o la reparación de las comunicaciones. Si el terapeuta juzga al paciente en términos de bueno, malo, inmoral, etc., arriesga la posibilidad de comprensión del mismo.

En el proceso corrector, a través de fenómenos de aprendizaje y comunicación y sucesivos esclarecimientos, se disminuyen los miedos básicos y se posibilita la integración del yo, produciéndose la entrada en depresión y la emergencia de un proyecto o prospectiva que incluye la finitud como situación propia y concreta. Aparecen mecanismos de creación y trascendencia. La posición depresiva da entonces al sujeto oportunidad de adquirir identidad, base del insight, y facilita un aprendizaje de lectura de la realidad por medio de un sistema de comunicaciones, base de la información. En síntesis, los logros del penoso pasaje por la posición depresiva, situación ineludible en el proceso corrector incluyen la integración que coincide con la disminución de los miedos básicos, reactivados por el proceso desencadenante, la disminución de la culpa y la inhibición, el insight, la puesta en marcha de mecanismos de reparación, creación, simbolización, sublimación, etc., que dan como resultado la construcción del pensamiento abstracto, el que por no arrastrar al objeto subyacentemente existente, resulta más útil, flexible, capaz de evaluaciones en términos de estrategia, táctica, técnica y logística de sí mismo y de los demás.

La planificación y prospectiva, junto con las últimas técnicas nombradas, constituyen lo que Freud llama proceso de elaboración que sigue al insight. Este proceso, una vez puesto en marcha, persiste aunque se interrumpa el vínculo con el terapeuta, continuándose la elaboración después del análisis (after analysis) . Esto se da cuando el proceso corrector ha seguido una estrategia adecuada. Paradójicamente es el momento de los mayores logros de autoconducción. Con la depresión iatrogénica cerramos nuestro esquema de las 5 depresiones: protodepresión, del desarrollo, desencadenante, regresional, iatrogénica. Ellas constituyen el núcleo básico del acontecer de la enfermedad y la curación.

Retomando los componentes de la causación configuracional, después del principio de continuidad genética estructural y funcional a través de 5 depresiones, me referiré al cuarto principio: movilidad e interacción de las estructuras. Ya hemos señalado el carácter funcional y significativo de las estructuras mentales que adquieren la fisonomía de lo que llamamos enfermedad mental. Un análisis secuencial y estratigráfico nos prueba el carácter complejo y mixto de cada una de ellas diferenciándose unas de otras por el carácter dominante de la ubicación de los miedos básicos en cada área a través de vínculos significativos. Genéticamente se observan en el desarrollo, lo mismo que en el proceso del enfermarse y el proceso corrector. Las estructuras son instrumentales y situacionales en cada aquí y ahora del proceso de interacción. Las discusiones bizantinas de los psiquiatras se deben en gran parte a un malentendido, ya que la estructura que se vio en un momento de observación puede variar en tiempo y espacio, puesto que la relación vincular con el investigador determina la configuración de estructuras con ese carácter funcional, instrumental, situacional y vincular, figurando este último en relación con el tipo específico de codificación y decodificación, aprendizaje, etcétera.

Por ello sostenemos este principio en sus aspectos fenomenológico y genético, estructural y clínico. Quinto principio: vínculo, rol, portavoz: ya hemos definido el concepto de vínculo como una estructura compleja de interacción, no en forma lineal sino en espiral, fundamento del diálogo operativo, donde a cada vuelta hay una realimentación del yo y un esclarecimiento del mundo. Cuando esta estructura se estanca por el monto de los miedos básicos, se paralizan la comunicación y el aprendizaje, estamos en presencia de una estructura estática y no dinámica que impide una adaptación activa a la realidad.

El concepto de rol, incorporado a la psicología social y desarrollado por G. H. Mead, el gran precursor de esta disciplina, que basó todo su desarrollo en el concepto de rol, su interacción, el concepto de mí, de otro generalizado, que representaría el grupo interno como producto de una internalización de los otros, adolece, sin embargo, de una limitación que hemos resuelto incorporando, a la idea de grupo interno o mundo interno del sujeto, la internalización llamada ecológica. Consideramos que la internalización del otro no se hace como un otro abstracto y aislado, sino que incluye los objetos inanimados, el hábitat en su totalidad, que alimenta fuertemente la construcción del esquema corporal. A éste lo defino como la representación tetradimensional que cada uno tiene de sí mismo en forma de una Gestalt-Gestaltung, estructura cuya patología comprende los aspectos de la estructura temporoespacial de la personalidad.

La noción popular de "querencia" o "pago" va mucho más allá de las personas que la integran y eso se observa en las reacciones en las situaciones de migración: el miedo a la pérdida paraliza al migrador campesino en el momento en que tiene que asumir un rol urbano provocando su marginación. Retornando el concepto de rol, consideraremos algunas situaciones, las que se presentan con mayor frecuencia en los grupos operativos. El campo del grupo operativo está poblado por los roles prescriptos o puestos, que definimos en términos de pertenencia, afiliación, cooperación, pertinencia, comunicación, aprendizaje y telé, que representados en forma de un cono invertido convergen como roles o funciones para provocar en la situación de tarea la ruptura del estereotipo.

Se puede decir que en el acontecer del grupo determinadas personas van a asumir estos roles correspondientes de acuerdo con sus características personales; pero no todo se realiza en términos de una tarea positiva.

Otros roles, en cierta manera prescriptos por su frecuencia, son asumidos por miembros del grupo, como los roles de portavoz, saboteador, chivo emisario y liderazgo, cuando alguno de los roles tiene mando: el líder autocrático, democrático, al que agrego el demagógico, cuya extraña ausencia en los investigadores llama la atención. Los miembros del grupo pueden asumir los roles consignados, y cuando la adjudicación o asunción del rol en el marco del puesto se realiza adecuadamente, su funcionalidad aumenta. Ciertos roles como el conspirador o saboteador son generalmente elegidos por el extragrupo introducidos en el intragrupo con una misión secreta de sabotear fundamentalmente la tarea y el esclarecimiento. Estas infiltraciones, en forma de conspiración, deben ser tomadas como un hecho natural y son las fuerzas que actúan desde afuera, introducidas en el adentro para sabotear el cambio, es decir, son representantes de la resistencia al cambio. Roles por delegación con a veces infinitos eslabones, pero que van a dar a otro grupo que, como grupo de presión, asume en la comunidad el rol de la resistencia al cambio y el oscurantismo.

El nivel de cooperación en los pequeños grupos puede ser operativo, pero también lo es sobre todo en grupos más grandes. Cuando los liderazgos toman un campo mayor a la identificación cooperativa se suma la identificación llamada cesariana, que puede jugar un rol en la historia cuando las situaciones grupales están en peligro o son incapaces de comprender el proceso histórico y cuando el miedo reactivado por situaciones de inseguridad y peligro se hace persecutorio. El movimiento regresivo dirigido por un líder cesariano trata entonces de controlar el grupo o tomar el poder. Las identificaciones de este tipo entre los miembros de un grupo o comunidad, masa y líder, conducen a la idea de que la desgracia que ha caído sobre la comunidad ha sido traída exclusivamente por una conspiración de ciertas personas o grupos, a quienes se les adjudica el rol de responsables y chivos emisarios. Pero es frecuente encontrar un hilo conductor que va del liderazgo al "chivato", donde ambos juegan una especie de role-playing, en el que uno es el bueno y el otro, el malo.
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