Anexo 3 Solicitud de Ayuda

ANEXO 3 Solicitud de Ayuda SOLICITUD DE AYUDA NÚMERO DE EXPEDIENTE. Grupo de Acción Local. C.I.F Nº: TÍTULO DEL EXPEDIENTE: ............................................................................................................................................................. P E T C I O N A R I O DNI ó CIF Apellidos o Razón social……………………………………………………………………………….. Nombre o Clase de la entidad................................................................................................................ Con domicilio en …………………………………………………………………….. ………..…………….. (calle o plaza y número o lugar) (localidad) …………………..…………………. ………………….. Código postal …………. Teléfono …………………….. (municipio) (provincia) Número de cuenta ……………… …………… ……………. ………………………………. Banco Sucursal Control Número Representado por ………………………………………………………………….. DNI …………………………. En su calidad de ……………………………………………………………………………………………………….. (Alcalde, apoderado, presidente, etc.) MUNICIPIOS EN LOS QUE SE APLICA EL GASTO O INVERSION: TIPO DE PROYECTO Nueva empresa □ Ampliación □ PRODUCTIVO Modernización □ Traslado □ NO PRODUCTIVO □ DATOS DE LA EMPRESA (último año) - Nº de trabajadores - Volumen anual de negocio - Activo del balance PRESUPUESTO DE LA INVERSIÓN AYUDA QUE SOLICITA Este expediente se tramitará siguiendo el procedimiento establecido en el Convenio y el Procedimiento Interno de Gestión del Grupo de Acción local. Dicha documentación podrá ser consultada por el interesado. Expediente ../…/…………….. DESCRIPCION DEL PROYECTO Y OBJETIVOS PREVISTOS OTRAS AYUDAS PUBLICAS SOLICITADAS O QUE VAYA A SOLICITAR DOCUMENTACION QUE SE ADJUNTA: Memoria del solicitante Proyectos Productivos Memoria del solicitante Proyectos No Productivos Acreditación de la personalidad del titular Acreditación de la propiedad Cuentas de resultados anuales Certificado de la vida laboral de la empresa Certificado de Hacienda y Seg. Social Cumplimiento criterios de independencia Certificación emitida por la entidad bancaria Viabilidad financiera del proyecto Proyecto (Si hay obra civil) Facturas pro forma Certificado de la gestión del I.V.A. Declaración de ayudas obtenidas y/o solicitadas a otros Organismos Compromiso de generación o mantenimiento de empleo, de respeto del destino de la inversión y de disponer de documentación para verificar la inversión. Este expediente se tramitará siguiendo el procedimiento establecido en el Convenio y el Procedimiento Interno de Gestión del Grupo de Acción Local Dicha documentación podrá ser consultada por el interesado. Expediente ../…/…………….. Declaro bajo mi responsabilidad que: Todos los datos que anteceden son ciertos y que a tal fin me comprometo a comunicar al Grupo de Acción Local cualquier modificación de los mismos, a facilitarle cuantos documentos me sean requeridos y, en caso de ser aprobado el proyecto, a suscribir con el mismo un Contrato de Ayudas en el que se expliciten las obligaciones asumidas como perceptor final de la ayuda concedida. Que conozco las condiciones establecidas por la Unión Europea, el Estado español y la normativa de la Junta de Castilla y León y el procedimiento Leadercal para la concesión de las ayudas Leadercal. Que conozco y doy conformidad para que los datos personales contenidos en los formularios que componen esta solicitud, sean incluidos en ficheros automatizados y utilizados de acuerdo con lo previsto en la Directiva 95/46/CE, la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal y en el Real Decreto 1720/07 de 21 de diciembre. Que conozco que si resulto beneficiario de la ayuda que solicito, mis datos serán publicados con arreglo al Reglamento (CE) nº 1290/2005. 4. Presto mi consentimiento para que la Consejería de Agricultura y Ganadería, pueda obtener de la Agencia Tributaria, de la Administración de la Seguridad Social y del Instituto Nacional de Empleo, los datos de carácter personal referidos a su persona, con la finalidad exclusiva de comprobar el cumplimiento de los requisitos exigidos para la obtención de las ayudas y agilizar su tramitación. En , a de de Fdo.: Este expediente se tramitará siguiendo el procedimiento establecido en el Convenio y el Procedimiento Interno de gestión del Grupo de Acción Local Dicha documentación podrá ser consultada por el interesado. Expediente ../…/……………..

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