Anexo 1C – formulario único de inscripción para persona jurídica






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ANEXO 1C – FORMULARIO ÚNICO DE INSCRIPCIÓN PARA PERSONA JURÍDICA

Festival de cortos psicoactivos Échele Cabeza

Agosto 26 al 29 de 2015

Bogotá / Colombia

Antes de diligenciar este formulario debe revisar las Bases y Condiciones de la convocatoria para participar en el Festival de cortos psicoactivos. La omisión o falsedad de cualquier dato solicitado en los campos que aplican supondrá la exclusión del certamen. No serán consideradas las inscripciones que no estén completas.

DATOS DE LA PERSONA JURÍDICA

Razón Social :____________________ NIT:______________________

Ciudad de domicilio:________________ Localidad o Municipio:___________________

Dirección de domicilio:__________________________

Teléfono fijo:___________________________ Celular:_______________________

Correo electrónico:_______________________

Página Web, enlace o blog (si tiene):___________________________________

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA PERSONA JURÍDICA

Nombre(s) y Apellido(s): _________________________________

Tipo de identificación: C.C. □ C.E. □ Pasaporte □ Número:_________________ de____________

Fecha de nacimiento: Día______ Mes_________ Año_______ Edad:________

Ciudad y País de nacimiento:_________________________Género: M □ F □ T □ I □

Ciudad de residencia:__________________ Localidad o Municipio:_________________

Dirección de residencia:_________________________________

Teléfono fijo:______________________Celular:______________________

Correo electrónico:______________________________________

Página Web, enlace o blog (si tiene):______________________________

DATOS DE LA OBRA

Título original:___________________________________________

Categoría: Ficción □ Documental □ Animación □ Videoclip □

Año de realización:______________

Color □ Blanco y Negro □

Duración en minutos:____________________

Formato o soporte original:______________________

Sonido: Mono □ Estéreo □ Silente □

Breve sinopsis de la obra (máximo 500 palabras):

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Imagen Fija (jpg 300 dpi) que represente su cortometraje:

FIRMA Y DECLARACIÓN DE CONOCIMIENTO

Con la firma del presente formulario doy constancia que conozco y acepto todas las bases y condiciones que rigen el concurso del Festival de cortos psicoactivos Échele Cabeza, incluyendo las normas que regulan el tema de propiedad intelectual y derechos de autor; a su vez, que los datos consignados en este formulario y sus respectivos soportes y anexos son veraces y auténticos.

Manifiesto que en caso de renuncia al estímulo, descalificación o incumplimiento en el desarrollo de la obra, reintegraré toda suma de dinero que me sea entregada junto con sus intereses y actualizaciones y/o subrogado pecuniario en caso de no tratarse de sumas de dinero, sin perjuicio de las acciones judiciales que pueda iniciar la organización responsable del concurso.

Manifiesto que eximo de cualquier responsabilidad a la organización responsable del concurso, de cualquier tipo de acción adelantada por terceros en su contra, derivada de la ejecución o incumplimiento en el desarrollo de la obra.

Manifiesto que en caso de que mi cortometraje sea seleccionado como ganador y se presente una causal de incompatibilidad y/o inhabilidad sobreviniente, la informaré de inmediato a la organización responsable del concurso.

Autorizo a Échele Cabeza cuando se dé en la cabeza a ingresar, utilizar o reproducir la información contenida en este documento en el sistema de información que establezca con el Festival de cortos psicoactivos para los fines estrictos del concurso o para la elaboración de estadísticas o memorias que considere necesarias.

Con mi firma acepto y me obligo plenamente a cumplir con las bases y condiciones de este concurso establecidas en la convocatoria del Festival de cortos psicoactivos Échele Cabeza y en las normas legales vigentes que le sean aplicables.

Se firma a los ___________ días del mes de ___________ del año_________

____________________________ ______________________

Firma del representante legal Número de identificación

_____________________________ __________________________

Nombre del representante legal Nombre de la persona jurídica

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