Formulario único de inscripcióN

FORMULARIO ÚNICO DE INSCRIPCIÓN PRIMER CONCURSO NACIONAL DE DECLAMADORES CENTRO CULTURAL EL CAPITOLIO CALI Nota: Este Formulario de Inscripción es insubsanable; el participante que no diligencie el formulario en su totalidad o no lo firme, quedará automáticamente descalificado. FECHA DE INSCRIPCION:_________________________________________________ INFORMACIÓN DEL PARTICIPANTE Nombres y apellidos: Tipo de identificación: C.C. C.E. Número: Lugar de Expedición: Sexo: F M LGBT Fecha de nacimiento: Edad: Dirección de residencia: Ciudad: Barrio/Vereda de residencia: Ocupación y/o profesión: Número Telefónico: Correo electrónico: POEMAS A DECLAMAR: Nombre:____________________________________________________ Autor:______________________________________________________ Nombre:____________________________________________________ Autor:______________________________________________________ Nombre:____________________________________________________ Autor:______________________________________________________ DURACION DE INTERVENCION: Poema 1. _____________________ Poema 2. _____________________ Poema 3. _____________________ NOTA: Sus poemas son de “Dominio público”? SI NO NO SABE Sus poemas exigen “Derechos de autor”? SI NO NO SABE ACEPTO EXPRESAMENTE LAS BASES DEL CONCURSO Y SUS CONDICIONES EXPRESAS POR HABER SIDO INFORMADO (A) DE ELLAS POR PARTE DE LOS ORGANIZADORES DEL EVENTO. Cordialmente, NOMBRE COMPLETO : ________________________ C.C. _________________________ FIRMA : _____________________ HUELLA Ver al respaldo Bases y condiciones del Concurso.

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