Mejorar el lenguaje y la comunicación en autismo






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Mejorar el lenguaje y la comunicación en autismo.

De la teoría a la práctica.


Barry M. Prizant (Emma Pendleton Bradley Hospital, East Providence, Rhode Island Brown University Program in Medicine

Amy M. Wetherby, (Florida State University)

Articulo originariamente publicado en G. Dawson (Ed.). Autism: Nature, Diagnosis and Treatment. The Guiltord Press. Londres.

Traducido nor Manuela Crespo Cuadrado.
La mayoría de los programas de educación y tratamiento que se aplican actualmente a las personas con autismo citan el desarrollo del lenguaje y de la comunicación social como uno de sus objetivos principales (Rutter, 1985). Para las personas con autismo, el nivel logrado en competencia comunicativa está directamente relacionado con el desarrollo de la conducta social (Garfin y Lord, 1986) y las medidas de logro (Lotter, 1978). Además, hay evidencia preliminar de que el desarrollo de las habilidades comunicativas está directamente relacionado con la reducción de la conducta social inaceptable y anómala (Carr y Durand, 1985; Smith, 1985), un problema significativo para la mayoría de las personas con autismo. Así, la competencia comunicativa puede ser un determinante primario de la extensión con la que un sujeto con autismo puede participar en las rutinas y actividades diarias en su escuela, casa, y comunidad.

Aunque pocos discutirían la importancia del objetivo de mejorar la comunicación, las propuestas que se orientan hacia esa meta general han variado mucho. En algunos casos, las propuestas parecen ser diametralmente opuestas respecto de la selección de objetivos específicos (ej. conformidad frente a iniciación activa) y la aplicación de procedimientos para alcanzar los objetivos establecidos. Las diferencias en la práctica de la mejora de la comunicación parecen derivarse de las diferencias reflejadas en teorías subyacentes, opiniones y/o filosofías relacionadas con la naturaleza del autismo, la naturaleza del lenguaje y de la comunicación, los procesos de desarrollo de aprender a comunicarse y el papel jugado por todos los sujetos implicados en el proceso (las personas con autismo, maestros, clínicos, cuidadores, hermanos, etc.).

En este artículo, examinamos las relaciones entre teoría y práctica para mejorar la comunicación de los sujetos autistas. Sostenemos la posición de que las propuestas para mejorar la comunicación deben estar basadas en un sólido marco teórico o filosófico. De otro modo, los intentos clínicos serían sin lugar a dudas, asistemáticos, inefectivos o ineficientes y podrían ser frustrantes y confusos para todas las persona implicadas. La discusión empieza con una visión global de cómo las teorías han tratado de explicar los problemas sociocomunicativos en autismo, y cómo esas teorías han influido en el establecimiento de la comunicación y en las prácticas de intervención. Siguiendo esta discusión, consideraremos las propuestas para la evaluación y la mejora de la comunicación basadas en los estudios actuales sobre el desarrollo sociocomunicativo normal.
Tipos de teorías
Para el propósito de esta discusión, el término «teoría» se refiere a «una opinión, política, o procedimiento propuesto o seguido como base de acción» (Webster's Dictionary, 1981, p. 1200). Las teorías pueden ser formales, tal como la de Skinner (1957) que explica la conducta verbal, o informales, tal como las opiniones de educadores o clínicos sobre cómo los niños aprenden el lenguaje, basadas en experiencias previas más que referidas a los estudios disponibles. En realidad, todos los educadores y clínicos aportan alguna teoría o filosofía subyacente para referirse a su trabajo con personas autistas, las cuales están basadas en años de hipótesis probadas o fundadas en una investigación específica y en unos estudios teóricos.

En general, los tipos de teorías que afectan a la evaluación y mejora de la comunicación están incluidos en tres categorías:

1. Teorías sobre el desarrollo de la comunicación y el lenguaje y aplicabilidad de estas teorías a personas autistas.

2. Teorías sobre el papel del aprendiz y del ambiente en el desarrollo de la comunicación.

3. Teorías sobre la naturaleza del autismo y el efecto del (las) alteración(es) concomitante(s) sobre el desarrollo comunicativo.
Teorías sobre la naturaleza del lenguaje y el desarrollo de la comunicación.
El desarrollo del lenguaje y de la comunicación implica una compleja interacción de las habilidades surgidas en los campos social, afectivo, cognitivo y lingüístico (Bates, 1979). Los estudios sobre en el desarrollo social, comunicativo y cognitivo, proporcionan un fundamento teórico tanto para entender los problemas de la comunicación como para llevar a cabo intervenciones apropiadas efectivas para el desarrollo. Sameroff (1987) ha afirmado que «a menos que uno no entienda cómo se produce el desarrollo, habrá poca base para intentar cambiarlo, bien sea a través programas de prevención o de intervención» (p. 274).

Se han propuesto numerosas teorías sobre el desarrollo normal y el uso del lenguaje y de la comunicación en los niños. Las tres categorías teóricas más importantes son la conductual, la cognitivo/psicolingüística y la pragmático/ social-interactiva (Duchan, 1984). La teoría conductual es no evolutiva por naturaleza, es decir, está basada en modelos generales de aprendizaje, y no en investigaciones sobre el desarrollo del lenguaje en niños. Las teorías cognitivo/psicolingüística y pragmático/social-interactiva han surgido de los modelos de desarrollo propuestos, así como de investigaciones transversales y longitudinales del lenguaje y desarrollo de la comunicación.

Más específicamente, Skinner (1957) propuso una explicación conductual sobre el desarrollo del habla y del lenguaje. Skinner vio las variables ambientales como elementos que jugaban un papel importante en el desarrollo; desde su punto de vista, la producción y la imitación de sonidos por los niños es moldeada gradualmente hacia habla reconocible a través del refuerzo de aproximaciones sucesivas. De esta manera, se considera que el niño que aprende a hablar es un participante pasivo. Skinner no hace referencia a las variables cognitivas o procesos inobservables (inducción de reglas), porque la conducta observable era el centro de su investigación.

Las teorías cognitivo/psicolingüísticas surgidas entre 1960 y 1970 describen a los niños como participantes activos en el proceso de aprendizaje del lenguaje. Estas teorías intentan explicar cómo los niños desarrollan un conocimiento interno respecto a la estructura del lenguaje, y la relación entre las formas del lenguaje y los significados expresados a través del lenguaje (Bloom, 1970, R. Brown, 1973; Chomsky, 1968). Las teorías cognitivo/psicolingüísticas han resaltado también las relaciones entre el lenguaje y el desarrollo de la comunicación y otras dimensiones del desarrollo cognitivo, especialmente las tratadas por Piaget (1954). En general, estas teorías ponen de relieve que la adquisición del habla y del lenguaje no es resultado de la enseñanza directa de los cuidadores, sino que resulta del «descubrimiento» del lenguaje por los niños a través de la observación e interacción con otros. Aunque se han reconocido experiencias para influir en los procesos de aprender, el punto central de estas teorías estaba en la adquisición del conocimiento cognitivo (no social) que se creía relacionado con el lenguaje.
Finalmente, las teorías pragmático/social-interactivas de los años 1970 y 1980 han puesto mucho énfasis en el papel de las experiencias sociales. Se considera que la interacción social en el primer año de vida proporciona el fundamento para el lenguaje posterior y el desarrollo de la comunicación. Los niños son vistos como participantes activos que aprenden a influir en la conducta y actitudes de los otros produciendo señales activas, y aprenden gradualmente a usar recursos más sofisticados y convencionales para comunicarse a través de esas interacciones. Se considera que la calidad y naturaleza de los contextos en los que ocurre la interacción tiene una gran influencia sobre una adquisición eficaz del lenguaje y la conducta comunicativa. Así, las propuestas de la teoría pragmática afirman que el desarrollo sólo puede ser entendido por medio del análisis del contexto interactivo, no simplemente centrando la atención sólo en el niño o en los cuidadores. Remitimos al lector a Duchan (1984), Muma (1986), y Snyder y Lindstedt (1985) para profundizar en la discusión sobre estas y otras teorías relacionadas.

Debido a que el autismo es un trastorno del desarrollo, la información sobre el desarrollo normal del lenguaje y de la comunicación ofrece un marco de trabajo organizado para la evaluación y la intervención del lenguaje y de la comunicación. Los estudios actuales sobre el desarrollo proporcionan una rica fuente de información aplicable a la práctica clínica, y ofrecen algo más que una simple guía para secuenciar los objetivos de la comunicación. Esta sección proporciona una visión global de algunas de las principales publicaciones sobre el desarrollo pragmático y cognitivo/psicolingüístico del lenguaje, que influyen en la práctica clínica, con una discusión sobre cómo éstas investigaciones no sólo pueden contribuir a nuestro entendimiento de los problemas de la comunicación en autismo, sino también puede proporcionar una base conceptual fuerte para mejorar la efectividad y la eficiencia de la intervención con sujetos autistas.
Una cuestión de medida
Los principios del desarrollo pueden ayudar a explicar las grandes discrepancias entre las habilidades lingüísticas y no lingüísticas y entre las habilidades sociales y no sociales que caracterizan a las personas con autismo. El perfil promedio típico puede explicarse por el desarrollo acelerado y prolongado de habilidades necesarias para la comunicación normal (Cairns, 1986; Wetherby, 1985). La particular combinación de las habilidades y experiencias de que disponen las personas autistas no se observa en ningún punto del desarrollo normal y les lleva a patrones y estrategias para la comunicación distintos debido a la interacción entre los componentes de que disponen.

Los estudios sobre autismo describen consistentemente el desarrollo en autismo como «desviado» más que simplemente «retrasado»; esto implica que el niño autista desarrolla sus habilidades en una secuencia y de una manera diferente a la de los niños normales. Sin embargo, puede ser que la única diferencia sea el tiempo relativo de aparición de estas habilidades, y no simplemente la secuencia de desarrollo: Muchas de las conductas mostradas por los niños autistas que han sido consideradas «desviadas» o «anómalas» pueden entenderse mejor, y hasta considerarse legítimas y funcionales, cuando la combinación de habilidades de que dispone el niño se considera desde una perspectiva del desarrollo. Además, los progresos evolutivos normales dentro de campos específicos pueden también aplicarse en una intervención planificada; sin embargo, deben utilizarse flexiblemente.
Progresos evolutivos
Los teóricos del desarrollo han ido describiendo secuencias, fases, etapas o progresos en el desarrollo de habilidades específicas dentro de los campos cognitivo, socio-cognitivo, y lingüístico durante muchos años (Bates, 1976; R. Brown, 1973); Bruner, 1975, 1978; Piaget, 1952, 1954; Sander,1962). Debido al desarrollo de la interacción entre estos campos, el conocimiento sobre los progresos evolutivos es crítico para comprender las alteraciones comunicativos en el autismo.

Para utilizar una propuesta del desarrollo en la evaluación y mejora de la comunicación, los clínicos deben conocer la progresión normal del desarrollo. Esta información puede proporcionar un marco de referencia para la comprensión de las discrepancias en el desarrollo, a través de las habilidades socio-cognitivas y los aspectos específicos del lenguaje de fonología, morfología, sintaxis, semánticos y pragmáticos (Tager-Flusberg, 1981). Sin embargo, los clínicos deben ser cuidadosos para no aplicar la información sobre el desarrollo demasiado rígidamente. Debe hacerse una distinción entre trabajar con un modelo de desarrollo y enseñar según una lista de desarrollo. Bruner (1983) observó que un modelo de desarrollo establece que la comprensión de la información por parte de los sujetos, o adquisición de habilidades, estará enmarcada por el nivel de operaciones intelectuales o por el desarrollo cognitivo alcanzado. Una interpretación demasiado rígida de un modelo de desarrollo ha resultado en «modelos de preparación» que indican que debe alcanzarse un cierto nivel de habilidad cognitiva o de desarrollo, para que los sujetos puedan aprender determinadas habilidades o información. Donnelland y Kilman (1986) observaron que esta mala interpretación ha resultado en prácticas de enseñanza inapropiadas con niños autistas, en lo que también se han llamado «pre-requisitos» que pueden ser los objetivos durante largos períodos de tiempo.
La adquisición del habla y del lenguaje resulta del "descubrimiento" del lenguaje por los niños a través de la observación e interacción con otros
Los pilares del desarrollo
Un tema importante que aparece en los estudios del desarrollo es la interacción mutua y la interdependencia de cognición y conocimiento social en el desarrollo (Cicchetti y Pogge-Hesse, 1981; Emde, 1980; Piaget, 1954; Saarni, 1978). Esta íntima relación se refleja en el desarrollo reciente del campo de la cognición social, el cual se refiere al modo en que los sujetos perciben, interactúan con otros, y organizan el conocimiento acerca de otros (Sherrod y Lamb, 1981). La comunicación se apoya en la interrelación entre cognición y afecto, y así puede considerarse como una ventana a la cognición social de los niños (Saarni, 1978).

Hay evidencia disponible desde una variedad de fuentes, de que determinadas habilidades sociales, cognitivas y comunicativas correlacionan con la aparición de las palabras (Bates, 1979; Piaget, 1954; Snyder, 1984; Steckol y Leonard, 1981). Las habilidades componentes específicas que han sido identificadas incluyen el uso de instrumentos o conductas medios-fines, intención comunicativa o causalidad social, imitación y uso funcional de los objetos. Estas habilidades fundamentales contribuyen a la habilidad del niño para usar palabras comunicativamente y para aprender el significado convencional de las palabras.

Varios estudios han examinado estas habilidades básicas en niños autistas en relación a la adquisición del lenguaje. Se ha encontrado que el nivel de desarrollo de la imitación y juego simbólico es deficiente y está relacionado con el nivel de lenguaje (Curcio, 1978; Dawson y Adams, 1984; Hammes y Langdell, 1981; McHale, Simeonsson, Marcus y Olley, 1980; Shapiro, Huebner y Campbell, 1974; Sigman y Ungerer, 1984; Wetherby y Prutting, 1984; Wing, Gould, Yeates y Brierley, 1977). Curcio (1978) encontró que la causalidad y la conducta medios-fines estaban relacionadas con habilidades comunicativas de sujetos autistas no verbales. Wetherby y Prutting (1984) encontraron que los sujetos autistas a niveles prelingüísticos y de lenguaje tempranos mostraban mejor funcionamiento en el uso de instrumentos y en juego combinatorio, y peor funcionamiento en el juego simbólico que los sujetos normales igualados en nivel de lenguaje. Sugirieron que la tendencia de los sujetos autistas a usar la comunicación para regular la conducta de otros y la deficiencia en el uso de la comunicación para atraer y dirigir la atención de otros, puede estar relacionada con el tiempo diferente de adquisición de estas habilidades cognitivosociales.

La reciente aplicación de la teoría del desarrollo al tipo de conductas vistas en la población autista, sugiere que las alteraciones en el lenguaje y la comunicación reflejan alteraciones subyacentes a la cognición social. Basándose en esta premisa, la intervención debería dirigirse al problema fundamental, y no simplemente a la conducta superficial. En otras palabras, los clínicos deberían considerar una capacidad cognitivosocial del niño para aprender el lenguaje, y centrarse en fortalecer las bases social-cognitivas del lenguaje que pueden estar retrasadas. Enseñar el habla o el lenguaje sin considerar las bases sociales-cognitivas para utilizar estos instrumentos parece contraintuitivo y contraproductivo. Por ejemplo, según Lovaas (1977) la incapacidad para enseñar el habla comunicativa a todos sus sujetos y el número masivo de intentos de enseñanza necesitados para muchos sujetos puede resultar del hecho de que estos problemas del desarrollo no se estaban considerando. El potencial para un progreso real en el desarrollo de la comunicación sólo puede incrementarse si están presentes las habilidades básicas.

Variaciones individuales en las estrategias
Las propuestas psicolingüísticas de los años 1960 y primeros de los 1970 se centraron en identificar patrones de lenguaje similares en todos los niños. Más recientemente, los estudios sobre el lenguaje del niño han trasladado la cuestión a la exploración de las variaciones individuales en el desarrollo de la comunicación y, más específicamente, a las variaciones en las estrategias o estilos de aprendizaje del lenguaje (Nelson, 1981). Se identificaron varias estrategias dicotómicas del desarrollo y uso del lenguaje, tales como el desarrollo «referencial-expresivo» (Nelson, 1983), el aprendizaje de «entonaciónpalabra» (Dore, 1974), estrategias «nominal-pronominal» (Bloom, Hood y Lighbown, 1974), y el aprendizaje «analítico-gestáltico» (Peters, 1983). Así, la lección de la pasada década ha sido que los niños normales pueden abordar y acabar con éxito la tarea del aprendizaje del lenguaje de más de una manera. Las diferencias en las estrategias de aprender se han explicado por muchos factores, que contribuyen a dar carácter individual a los niños, incluyendo herencia, organización hemisférica cerebral, estilo cognitivo y ambiente de aprendizaje del lenguaje. Bates (1979) propone que las variaciones en el tiempo relativo de aparición de habilidades cognitivas puede conducir a diferencias en las estrategias de aprendizaje del lenguaje.

Principios similares pueden estar operando en las estrategias de aprendizaje del lenguaje del niño autista. Prizant (1982, 1983b) propone que los niños autistas usan una estrategia gestáltica en el aprendizaje del lenguaje temprano para imitar trozos o unidades de muchas palabras de una frase y después descomponer estas unidades en segmentos significativos. Sugiere que para muchos niños autistas verbales, la adquisición del lenguaje va desde el uso predominante de la ecolalia con pequeños indicios de intentos de comprensión o comunicación al uso de la ecolalia para una variedad de funciones comunicativas, seguido más tarde por una disminución en la ecolalia acompañada por un incremento en pronunciaciones espontáneas. El uso de la inversión pronominal y de estereotipias así como la insistencia de ciertas rutinas verbales, puede reflejar una estrategia gestáltica.

Prizant (1983b) propuso que el aprendizaje del lenguaje por los niños autistas puede representar una forma extrema de estilo gestáltico que se identificó en los niños autistas (Peters, 1983). Es interesante formular teorías de por qué una gran proporción de niños autistas utilizan una estrategia gestáltica para el aprendizaje del lenguaje. Dawson, Finley, Phillips y Galpert (1986) hipotetizan que en el desarrollo temprano del lenguaje, los niños autistas «pueden tender a fiarse mucho de estas estrategias cognitivas asociadas con el hemisferio derecho» (p.1452). De manera similar, Wetherby (1984) observó que «algunos niños autistas pueden estar usando las habilidades de tratamiento gestálticas del hemisferio derecho como un recurso heurístico para inducir las normas del lenguaje» (p. 28). Dawson y col. (1986) y Wetherby (1984) sugieren que en el desarrollo de la adquisición del lenguaje y del habla puede haber un desplazamiento desde el hemisferio derecho al izquierdo, posiblemente explicando el cambio desde el estilo gestáltico al analítico de la adquisición del lenguaje tal y como fue tratado por Prizant (1983b). Sin embargo, un estilo gestáltico también se observó en algunos niños en ausencia de deterioros sociales (Nelson, 1981). Todavía necesitan explicarse muchas preguntas relevantes en relación con la influencia mutua de los deterioros sociales y cognitivos en Autismo (Shad y Wing, 1986). Es probable que la observación e identificación de las estrategias de aprendizaje del lenguaje usadas por los niños autistas puedan proporcionar guías para las propuestas de intervención. La comprensión de estas estrategias puede servir para proporcionar una guía específica para la mejora del lenguaje. Estas cuestiones se desarrollarán en la sección final del capitulo.
Relaciones entre comprensión y producción del lenguaje
La postura tradicional sobre las relaciones entre comprensión y producción del lenguaje en niños normales es que la comprensión precede a la producción. Sin embargo, los estudios sobre la comprensión y la producción del vocabulario de los niños normales (Goldin Meadow, Seligman y Gelman, 1976; Huttenlocher, 1974; Snyder, Bates y Bretherton, 1981) y sobre las construcciones sujeto-objeto (Chapman y Miller, 1975) indican que la comprensión no siempre precede o supera a la producción. La postura contemporánea es que la comprensión y la producción proceden a través de secuencias de desarrollo similares, pero que las discrepancias de desarrollo entre ellas varían a través de los niños y de los distintos puntos en desarrollo (Bloom y Lahey, 1978; McLean y Snyder-McLean, 1978; Musselwhite y St. Louis, 1982; Owens, 1984).

Bloom y Lahey (1978) sugieren que esperar para enseñar la producción de una palabra particular, concepto o norma hasta que la comprensión se desarrolle, no es una práctica clínica prudente. Los pocos estudios de entrenamiento que se han hecho establecen que el entrenamiento en comprensión no conduce a las capacidades de producción (Guess y Baer, 1973; Miller, Cuvo y Borakove, 1977), pero el entrenamiento en producción si conduce a la comprensión (Miller y col., 1977). Además, encontraron que los niños normales y con alteraciones de lenguaje producen palabras que no comprenden (ver Leonard y col., 1982). Aunque aún se necesita investigar para explorar estas relaciones, parece justificado concluir desde los indicios que hay hasta la fecha, que la comprensión y la producción del lenguaje deberían ser los objetivos al mismo tiempo o que la producción del lenguaje debería ser el punto central de la intervención.

En resumen, opinamos que los educadores y los clínicos pueden ser los más eficaces en el entrenamiento del lenguaje y de las habilidades comunicativas, aplicando juiciosamente el conocimiento del desarrollo de la comunicación normal, basado en los estudios teóricos y de investigación.
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