Directrices generales sobre el tratamiento de las úlceras por presióN






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  1. ANATOMÍA DE LA PIEL.

  2. FUNCIONES GENERALES DE LA PIEL.

  3. ÚLCERA POR PRESIÓN: CONCEPTO.

  4. EPIDEMIOLOGÍA.

  5. TERMINOLOGÍA.

  6. ETIOPATOLOGÍA.

  7. FACTORES DE RIESGO.

  8. VALORACIÓN DEL RIESGO:

  • Localizaciones más frecuentes.

  • Escalas de valoración.

  • Personas de riesgo.

  1. CLASIFICACIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN.

  2. PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN:

  • Valoración del riesgo y atención al estado general.

  • Cuidados de la piel.

  • Evitar la presión del decúbito o sedestación especialmente sobre las zonas vulnerables.

  1. DIRECTRICES GENERALES SOBRE EL TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN.

3. ÚLCERA POR PRESIÓN: CONCEPTO.

Son lesiones de la piel que se producen cuando se ejerce una presión sobre un plano duro o prominencia ósea.

Hay un bloqueo del riego sanguíneo a ese nivel, produciéndose una isquemia que si se mantiene provocará una necrosis que evoluciona a muerte celular después, formándose así la lesión.

Otros autores definen la úlcera como presión + tiempo, que son los dos factores que se necesitan para que aparezcan estas lesiones.
4. EPIDEMIOLOGÍA.

Se producen en un 3 al 10% de los pacientes ingresados en hospitales de tercer nivel de los cuales el 70% aparece en la primera semana o como mucho en la segunda semana de ingreso.

En términos de morbilidad estas lesiones producen dolor, riesgo de infección, que puede desencadenar en una sepsis y una osteomielitis (infección del hueso).

En términos de mortalidad multiplican el riesgo de muerte por 6 en pacientes ancianos.

La gran mayoría se podrían evitar.


  1. TERMINOLOGÍA:

Aparecen recogidas de diversas formas, más frecuentemente: “úlceras por decúbito” o “decúbito”. Eso es un término erróneo porque decúbito viene del latín decumbo que significa “estar echado sobre” pero las úlceras no se tienen que producir siempre por estar tumbado.

Así el más correcto y más aceptado es el de úlceras por presión.


  1. ETIOPATOGENIA:

El mecanismo de producción de las úlceras por presión se basa en la alteración del riego sanguíneo de la zona por una causa externa, que es la presión. Pero pueden distinguirse dos tipos de presiones: directa: aquella que se ejerce de forma perpendicular al paciente y tangencial: la ejercida en sentido contrario al desplazamiento del paciente en el plano duro: fuerza de cizallamiento, se producen por fricción.

MECANISMO DE PRODUCCIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN:

El mecanismo de producción de las úlceras por presión se basa en que una presión externa que sobrepase la presión capilar normal (28-38 mmHg) es suficiente para dañar el tejido, si se mantiene durante un periodo prolongado, sobre todo en pacientes debilitados.

Se ha intentado establecer cuanto tiempo es necesario para que una presión determinada desencadene una úlcera por presión, pero no se alcanza ningún acuerdo con base científica. Sin embargo, está generalmente aceptado que una presión mantenida de 2 horas puede ocasionar una lesión. Otros autores dicen que son 90 minutos los necesarios para que se establezca la lesión. Y en pacientes terminales o con gran afectación del estado general el daño tisular puede aparecer en un tiempo inferior a esas 2 horas.

Cuando la presión es superior a la presión capilar se produce una isquemia local, en la que se pueden observar signos como: edema, eritema, erosión o úlcera.

Mecanismo de producción de las úlceras por presión:

Presión externa prolongada más de 60 - 90´

Reduce el flujo sanguíneo

Reduce el volumen transportado de O2

Isquemia

(se ponen en marcha los mecanismos de defensa)

Aumento de la permeabilidad capilar

Vasodilatación, con extravasación de líquidos e infiltración celular

Hiperemia activa: estadio I (si el eritema no desaparece en 30´)

Estadio II, III, IV (si continúa la presión, permanece la isquemia)


  1. FACTORES DE RIESGO:

Los factores de riesgo para que se produzcan las úlceras por presión los podemos clasificar en tres grandes apartados:

ESTADO GENERAL DEL PACIENTE:

1º. Alteración de la nutrición:

Los estados de desnutrición grave conllevan un déficit global de proteinas,esa hipoproteinemia retrasa el proceso de cicatrización.

La vitamina C y el ácido ascórbico intervienen en la síntesis y formación del colágeno de las heridas. Por tanto, el déficit de vitamina C provoca un retraso en la epitelización de la herida y una demora en la retracción de la misma.

Los oligoelementos: cobre, hierro y zinc son también necesarios para la correcta síntesis del colágeno.

En los estados de obesidad y caquexia se ha observado un aumento significativo de la tendencia a desarrollar úlceras. Una persona obesa tiene un exceso de grasa subcutánea que actúa como almohadillado pero también su exceso interfiere en la revascularización del tejido, que unido a un exceso de peso hace entender que estos pacientes sean más susceptibles de desarrollar estas lesiones.

En la caquexia hay una reducción del tejido adiposo subcutáneo por lo que aumenta la aproximación al plano óseo, lo que favorece la aparición de las úlceras cuando se ejerce un aumento de la presión. Además, estas personas suelen tener déficits nutricionales que agravan la situación.

2º. Edad:

La edad avanzada conduce a una pérdida de elasticidad y flexibilidad de la piel provocada por el descenso de la producción de elastina (la elastina es lo que produce elasticidad en la piel), lo que favorece la aparición de las úlceras. Además es común en este tipo de personas un descenso en la movilidad, que favorece su aparición.

3º. Nivel de conciencia:

En personas con estado mental alterado, disminución de la movilidad o en coma o bajo tratamientos de tranquilizantes o sedantes tienen mayor riesgo de sufrir estas lesiones.

4º. Incontinencia:

Tanto urinaria como fecal, las sustancias son altamente corrosivas y provocan maceración, llegando a erosionar el tejido y además en el caso de que se produzca lesión aumenta el riesgo de infección por la localización cercana de los genitales.

5º. Administración de fármacos:

Están considerados como fármacos de riesgo aquellos que producen limitación de la movilidad (sedación, narcóticos...) o uso prolongado de corticoides, porque puede disminuir la resistencia de los tejidos inhibiendo el proceso de cicatrización de los tejidos.

Otros fármacos son los citostáticos debido al aumento del riesgo de necrosis asociado a la quimioterapia agresiva por terapia IV.

6º. Enfermedades generales:

Diabetes: por alteración de la microcirculación y riesgo de infección, así como cualquier otra con alteración del transporte del oxígeno.

Enfermedades circulatorias y respiratorias (EPOC): producen alteración en el transporte de O2.

Anemia: por la alteración que produce el transporte del oxígeno.


ESTADO LOCAL Y REGIONAL:

  1. Mal estado previo de la piel por deshidratación, edemas, cualquier tipo de lesiones dérmicas que tenga el paciente.

  2. Humedad, que puede provocar maceración lesionándose con mayor facilidad.

  3. Cualquier situación que conlleve a un deterioro de la microcirculación (diabetes y enfermedades vasculares).

FACTORES RELACIONADOS CON EL ENTORNO:

  1. Falta de educación sanitaria a los pacientes.

  2. Deterioro de la imagen del individuo por enfermedad.

  3. Falta de criterios unificados en la planificación de los cuidados por parte del personal.

  4. Falta o mala utilización del material de prevención de las úlceras.

  5. Desmotivación del personal.

  6. Falta de formación.

  7. Sobrecarga de trabajo.




  1. VALORACIÓN DE RIESGO:

Localizaciones más frecuentes.

Sobre todo se encuentran en zonas de apoyo del cuerpo coincidiendo con prominencias óseas, siendo estas:

    • Espalda (escápulas).

    • Occipucio.

    • Sacro: 40%

    • Codos.

    • Talones: 20%.

    • Caderas: 10%.

    • Tuberosidades isquiáticas: 15%.

Escalas de valoración

¿Cómo se sabe, al ingreso, en qué pacientes se tienen que prevenir las úlceras por presión y en cuáles no?. Se sabe valorando el riesgo de úlceras por presión utilizando unas escalas de valoración de riesgo.

Existen varias escalas publicadas para la valoración de riesgo pero la más conocida y la más utilizada es la escala de valoración de Norton.

Esta escala tiene 5 criterios que son: el estado físico, la incontinencia, la inmovilidad, la actividad y el estado mental.





4

3

2

1

Estado físico

Bueno

Aceptable

Deficiente

Muy deficiente

Incontinencia

No

Ocasional

Habitual

Doble

Movilidad

Ambulante

Camina con ayuda

Sentado

Encamado

Actividad

Total

Disminuida

Muy limitada

Inmóvil

Estado mental

Alerta

Apático

Confuso

Estuporoso


El sumatorio de estos parámetros nos indicaría si el paciente es de riesgo o no lo es. Con esta escala, será de riesgo el paciente con una puntuación menor de 15 puntos. Entonces habrá que poner en marcha actividades de prevención.

Esta escala es poco sensible para determinado tipo de pacientes: lactantes, prematuros,…

Otra escala es la Nova 4 (catalana), la cual es una adaptación de la escala de Norton. A menos puntos menos riesgo y a más puntos más riesgo (es igual que la de Norton pero con la puntuación al revés).

Ninguna de las escalas actualmente editadas vale para el 100% de los pacientes. P.ej.: los lactantes siempre eran de riesgo pero nunca hacían úlceras. Por ello no se adaptan a todos los tipos de pacientes, lo lógico sería utilizar una escala de valoración según la unidad que sea.

Cualquiera que sea la escala que se utilice debe de estar validada.

Además de las explicadas con anterioridad tenemos las de Daden, Acnel, Waterlow.

En las escalas tiene que haber una aclaración de que es lo se considera para cada punto de la escala, deben estar definidos los parámetros para que todos valoren lo mismo.

Características de una escala:

    • Sensibilidad.

    • Especificidad.

    • Predictibilidad.

    • Variabilidad.

    • Ser aplicable.

Las escalas se deberán realizar en el ingreso del paciente o en la primera visita, con una revisión periódica de 7 ó 10 días, siempre y cuando haya cambios relevantes importantes en el paciente como:

    • Intervención quirúrgica de más de 10 horas.

    • Aparición de isquemia por cualquier causa.

    • Períodos de hipotensión.

    • Pérdida de sensibilidad de cualquier origen.

    • Pruebas diagnósticas que necesiten un reposo superior a 24 horas: arteriografías, cateterismos o pruebas radiológicas que precisen ese período de reposo.

Para los pacientes de UCI o unidades especiales se recomienda hacer una valoración diaria. Las enfermeras tendrán que registrar la valoración al ingreso, el día de la próxima valoración y establecer el plan de cuidados según el protocolo y el resultado. No hace falta que el médico lo considere, es responsabilidad enfermera.

Términos de la escala de Norton:

Estado físico general:

BUENO: aquel paciente que realiza 4 comidas diarias, toma todo el menú, dieta aproximadamente de 2000 kcal/día, ingiere líquidos entre 1500-2000 cc/día, Tª 36-37º, y respecto a la hidratación tiene mucosas húmedas, rosadas y recuperación rápida del pliegue cutáneo por pinzamiento.

ACEPTABLE: realiza 3 comidas/día, toma la mitad del menú, ingesta de líquidos 1000-1500 cc/día, Tª 37-37’5º, hidratación con relleno capilar lento y recuperación lenta del pliegue cutáneo por pinzamiento.

REGULAR: nutrición 2 comidas/día, toma mitad del menú (1000 kcal/día), ingesta de líquidos entre 500-1000 cc/día, Tª 37’5-38, hidratación con ligeros edemas, piel seca y escamosa, lengua seca y pastosa.

MUY MALO: 1 comida/día, menos de 1000 kcal/día, ingesta de líquidos inferior a 500 cc/día, Tª > 38’5 ó < 35’5 y en cuanto el estado de hidratación, con edemas generalizados, piel seca y escamosa, lengua seca y pastosa y persistencia del pliegue cutáneo por pinzamiento.

Incontinencia:

NINGUNA: controla ambos esfínteres.

OCASIONAL: no controla esporádicamente uno o ambos esfínteres en 24 horas.

HABITUAL: no controla 1 de los esfínteres habitualmente.

DOBLE: no controla ninguno de los esfínteres.

Movilidad:

AMBULANTE: independiente total, no necesita depender de otras personas, es capaz de caminar sólo, aunque se ayude de aparatos con más de un punto de apoyo o lleve prótesis.

CAMINA CON AYUDA: la persona es capaz de caminar con ayuda o supervisión de la otra persona o de medios mecánicos, como aparatos con más de un punto de apoyo (bastones de tres punto de apoyo, bastón cuádruple, andadores, muletas...).

SENTADO: la persona no puede caminar, no puede mantenerse de pie o no puede movilizarse en una silla o sillón. La persona precisa ayuda humana y/o mecánica.

ENCAMADO: dependiente para todos sus movimientos (dependiente total). Precisa ayuda humana para conseguir cualquier objeto (comer, asearse...).

Actividad:

TOTAL: es totalmente capaz de cambiar de postura corporal de forma autónoma, mantenerla o sustentarla.

DISMINUIDA: inicia movimientos con bastante frecuencia, pero requiere ayuda para realizar, completar o mantener algunos de ellos.

MUY LIMITADA: sólo inicia movilizaciones voluntarias con escasa frecuencia y necesita ayuda para realizar todos los movimientos.

INMÓVIL: es incapaz de cambiar de postura por sí mismo o mantener la posición corporal o sustentarla.

Estado mental:

ALERTA: orientado en tiempo y lugar, responde a estímulos y comprende la información.

APÁTICO: olvidadizo, somnoliento, pasivo, torpe, perezoso... Cuando ante un estímulo reacciona con dificultad u obedece órdenes sencillas. Puede tener una desorientación en el tiempo y respuesta verbal lenta.

CONFUSO: inquieto, agresivo, irritable o dormido. Respuesta lenta a estímulos dolorosos. Cuando despierta responde verbalmente, pero con discurso breve o incontexto. Si no hay estímulos fuertes vuelve a dormirse. Puede tener una intermitente desorientación en tiempo, lugar y/o persona.

ESTUPOROSO: desorientado en tiempo, lugar y persona, despierta sólo ante estímulos dolorosos, pero sin respuesta verbal. Nunca está totalmente despierto.

Personas de riesgo:

  • Parálisis cerebral o lesión medular, debido a su extensa pérdida de las funciones sensomotoras (no percepción del dolor e incapacidad para la movilización).

  • Disminución del nivel de conciencia por cualquier causa al estar en una posición de forma prolongada sin notar el dolor o molestias.

  • Déficit del estado nutricional o con dieta insuficiente o cuando en el aporte dietético hay escasez de proteínas.

  • Mayores de 85 años debido a la mayor frecuencia de problemas de movilidad, incontinencia, delgadez y porque es más frecuente que haya una disminución de la capacidad del sistema circulatorio.

  • Personas encamadas o en sillas de ruedas, sobre todo aquellas que dependen de los demás para moverse.



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